苏州市立医院北区 重症监护室 215000
【摘要】总结一例急性心肌梗死患者行主动脉球囊反搏术后的护理经验。护理要点包括心律失常的观察与护理、主动脉球囊反搏的护理、转运的护理、机械通气的护理、营养支持的护理以及心理护理等，经过14天的治疗病情好转，患者转入普通病房继续治疗。第24天好转出院。
【关键词】心肌梗死、IABP、护理
急性心肌梗死(AMI)是因冠状动脉供血的急剧减少或中断,心肌严重并且持久的缺血而最终导致的心肌坏死,其治疗的根本就是在于早期恢复已经闭塞的冠状动脉血流。该病起病急、发展迅速、具有极高的发病率[1]。主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是一种机械辅助循环装置,能有效增加心排血量、降低后负荷、增加冠状动脉灌注,改善心肌缺血和心功能,降低心肌耗氧,对衰竭心脏起到辅助和支持作用[2]。现将我院今年收治的一例急性心肌梗死患者行PCI术并予IABP辅助治疗的临床护理报道如下：
1.病史资料
患者，戚某，男，76岁,体重60kg，身高170cm。住院号300466244，2018-05-14 04：00因＂胸闷气急1小时＂由急诊收住入院。入院诊断为肺部感染、心功能不全、心源性哮喘、心肌梗死后。患者既往有高血压病史、陈旧性心肌梗死病史，无过敏史及家族史。入院查体：T：36.0℃，HR：145次/分，R：45次/分，BP：162/101mmHg，SpO2 88%，神志清，气急貌，端坐位，不能平卧，胸闷不适，呼吸困难。胸部CT提示：两肺炎性病变，两侧胸腔积液。心电图提示：窦性心动过速。血气分析：pH：7.295，PaCO2：49.1mmHg，PaO2：61.7mmHg，Lac4.5mmol/L；心梗三项：CK-MB质量：4.10ng/ml，肌钙蛋白I:0.410ng/ml，肌红蛋白，50.8ng/ml；C反应蛋白72.90mg/L,白细胞计数：16.22*109/L。入科后予无创呼吸机辅助通气（S/T模式，FiO2 0.5，IPAP10cmH2O，EPAP 6cmH2O 呼吸频率20次/分），12：00患者BNP：6140pg/ml，心梗三项：CK-MB质量：39.30ng/ml，肌钙蛋白I：3.442ng/ml。心电图示胸前导联ST段明显压低，心超示左房增大，左室收缩、舒张功能下降，EF：0.33。患者胸闷气喘不适，口唇紫绀，满肺闻及湿罗音。查体HR：166次/分，R：40次/分，BP：161/81mmHg，SpO2 88%，予气管插管接呼吸机辅助通气后立即急诊行PCI术。术中示多支病变，予冠脉造影+冠脉介入治疗+IABP植入术。术毕返回我科，继续予气管插管接呼吸机辅助通气、IABP辅助治疗，IABP选择心电触发，反搏比1：1，反搏压波动在140~160mmHg之间。呼吸机模式SIMV +压力支持，VT500ml，f15次/分，PEEP4cmH2O，PS10cmH2O，FiO2 ：0.5，并予患者镇痛镇静。05-15心超示EF：0.34，加用多巴酚丁胺1.1ug/kg.min。05月16日08：00患者BP:147/75mmHg，停用多巴酚丁胺。09:00 心脏超声：EF：0.56，反搏比由1:1下调为1:2。下午15：00 HR：82次/分，R：20次/分，无创BP：126/60mmHg，SpO2：100%，停IABP治疗。05月17日 P/F：275，予拔除气管插管改双鼻腔高流量氧疗，氧流量40升/分、氧浓度40%。05-24 P/F:300，停高流量氧疗予双鼻腔吸氧5L/min。05月27日患者转普通病房继续治疗。06-08患者出院。
2.护理
2.1病情观察要点：
每小时记录血压、反搏压,同时观察反搏压力曲线波形、反搏前后压力变化趋势，若发现反搏波形明显变小甚至消失，提示反搏球囊测压导管折曲或堵塞不通，应汇报医师及时处理。该患者IABP的触发模式为心电触发，反搏比1：1。动态进行有创动脉血压、呼吸、心率、心律、中心静脉压、尿量及24小时出入量的观察，控制补液速度，以防心源性休克的发生。维持水电解质平衡，及时纠正酸中毒，每4小时抽血查血气分析，严防因低钾引起的心律失常。我们在心电监护仪旁放置红色警示牌，关注心电监护及心电图的变化，选择Ⅱ导联的心电监护，打开心律失常及ST段的报警，同时床旁备好除颤仪、抢救车、抢救药品。患者住院期间未再发生心律失常。
2.2 IABP的护理
2.2.1IABP置管后的护理
术后Q1h检查电极有无脱落及接触不良，我们予患者电极贴上再加用3M留置针敷贴双重固定，治疗期间未出现电极脱落。应用IABP时患者绝对卧床,取平卧位,适当抬高床头(<30°)，避免屈髋、屈膝，插管侧髋关节弯曲的角度不能超过30°[3] 更不能坐起, 以避免导管打折致氦气气囊不能有效充盈而引起停搏。术侧导管保护翼两侧双道缝线固定后无菌敷贴覆盖并将外露的导管无菌伤口敷料沿大腿纵向固定。每班测量导管外露的长度并记录在护理记录单中[4]，导管未发生打折、脱出及移位。治疗过程中每4小时对IABP进行调零一次，调零时检查换能器的位置，与腋中线第四肋间保持同一水平。更换体位后也应重新进行调零，以保证数据的准确性。在病人生命体征平稳后予患者Q2h翻身，翻身前应检查反搏压力曲线波形是否正常、管路是否通畅、并检查呼吸机管路及气管插管刻度，有效固定后，由床位组长固定IABP管路，保证患者的右下肢与躯体成一直线。翻身过程中密切观察患者的生命体征，各机器运行情况，翻身后再次检查各管路的通畅及病人的生命体征、面色。在使用IABP过程中应做好抗凝治疗的护理。观察大型临床中心[6]推荐：置入IABP给予普通肝素抗凝的患者，维持活化部分凝血活酶时间在50~70s。本患者予NS500ml+肝素钠12500u冲洗IABP管路，保持加压袋压力300mmHg，冲洗液每天更换。Q4h监测APTT，患者APTT在50~80s之间。除了维持凝血指标外，还应密切关注有无出血征象，及时调整肝素用量，达到既能抗凝，又不出血的目的。
2.2.2 IABP拔管后的护理
球囊导管拔除后，压迫穿刺部位远端，使血液冲出数秒，排出小血栓，手指移向穿刺断压迫30分钟后发现伤口敷料稍有渗血渗液予冰袋加压30分钟后继续观察伤口敷料，伤口敷料清洁干燥予用弹力绷带及1kｇ沙袋加压包扎6小时后予弹力绷带继续加压包扎至24h,患侧肢体继续制动24h。期间Q1h触摸双侧足背动脉搏动，肢端皮肤温度，观察皮肤颜色。拔管后患者穿刺处 无出血、红肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度、颜色正常。
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2.3机械通气的护理
使用呼吸机期间我们及时评估并合理设置呼吸机警报参数，及时了解呼吸机报警原因并处理。密切观察并记录患者呼吸机各参数水平,密切观察呼吸机的波形、置管时患者痰液呈Ⅲ度黄痰，中等量，使用MR850呼吸湿化器行气道湿化，湿化液采用灭菌注射用水，使用一次性双加热导丝的呼吸机管路，雾化吸入一天四次。后患者痰液逐渐转为Ⅰ度白痰，量少。机械通气期间要预防呼吸机相关性肺炎：床头抬高30°，Q6h复方氯己定口腔护理，Q4h监测气囊压，气囊压在25~30cmH2O，灭菌注射用水湿化液每日更换，每日评估呼吸机及气管插管的必要性，按需吸痰，每日评估镇静药使用的必要性等。机械通气期间，患者未发生呼吸机相关性性肺炎。
2.4 镇痛镇静的护理
在ICU需要进行机械通气的重症患者中,各种刺激导致的不适、紧张情绪等,均会影响机械通气的效果[8]，美国2013年发布的《ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄治疗临床实施指南》[9] 强力推荐(1B)对患者实施浅度镇静。IABP治疗期间患者出现烦躁，RASS评分3分，予患者地佐辛镇痛，右美托咪啶联合咪达唑仑镇静，将RASS评分控制在在0到-2分，治疗过程中严密监测患者的呼吸、心率、血压以及心律的变化，及时汇报医师调整用量。我们白天Q1h评估 RASS评分，晚上Q4h评估RASS评分，以动态调节患者镇静药物的剂量。每日07：00暂停镇静药物的使用，评估患者的精神状况、肌力。妥善固定患者的管路，防止意外拔管，在气管插管拔除前停镇痛镇静治疗。患者RASS评分控制在0~-2分，未发生意外拔管。
2.5 营养支持护理
美国肠内与肠外营养协会在《2016美国肠内与肠外营养支持指南》中提出,目前ICU患者若消化系统无特殊异常,首选经胃肠道途径给予营养支持。患者术后予呼吸机辅助通气，不能经口进食，予患者留置鼻胃管，术后第一天予百普力500mL以25ml/h泵入，给予滋养型喂养，使用百通营养泵自带的加温器控制营养液温度，Q6h使用胃肠功能评估表评估患者的肠内营养的耐受性，患者未出现胃肠营养不耐受表现。术后第二天调整百普力1000mL以50ml/h鼻饲泵入，术后第三天根据目标喂养量调整百普力1500mL开始先以60ml/h鼻饲泵入，根据胃肠功能评估表患者未出现胃肠功能不耐受表现予调整80ml/h鼻饲泵入。05月25日患者洼田饮水实验2级予拔除胃管改经口进食，从流质逐渐过渡到低盐低脂软食，少量多餐。
2.6预防并发症的护理
IABP主要并发症并不少见, 可高达13.5%~36.0%[5]，主要是下肢缺血、感染、球囊破裂等。患者IABP治疗期间绝对卧床，予患者每日评估深静脉血栓并做好预防，我科采用Autar评分，患者Autar评分16分，每班予患者测量腿围。每小时触摸下肢足背动脉搏动及皮温。入院第一天即予患者健侧气压治疗，压力40mmHg，卧床期间予患者置管侧肢体床上被动运动逐渐过渡到主动运动。患者住院前四天一天三次床上被动运动由下至上,对脚趾及髋关节进行按摩活动或由下至上对比目鱼肌及腓肠肌进行挤压 ，予低分子肝素钠5000u皮下注射Q12h。第五天从指导患者床上踝泵运动开始，逐渐过渡到床边坐起，最后到协助患者下床活动。为预防导管感染，我们严格执行无菌操作技术，保持股动脉置管处清洁干燥，每日碘伏消毒，穿刺点周围无红、肿、热、痛、渗血等情况发生。每四小时监测体温的变化,密切观察炎症指标，遵医嘱使用抗生素，患者在使用IABP治疗期间体温控制在36.8℃~37.3℃ 。同时还要密切观察IABP的工作情况，观察反搏压的波形，若反搏压进行性下降，氦气管道内发现血液则提示球囊破裂，立即停止反搏并汇报医师。患者使用主动脉球囊反搏期间无球囊破裂，未发生感染、出血、缺血等并发症。
2.8 心理护理
患者对ICU感到陌生、对疾病的恐惧，各种管路的不适，使患者情绪激动，在使用镇痛镇静的同时，我们予患者介绍管路的重要性，缓解患者紧张的情绪。将家属探视的时间从每天下午半小时调整为下午半小时及晚上在患者入睡前探视半小时，安慰鼓励患者。在患者气管插管不能言语时用图片形象的与患者沟通。在患者气管插管拔除后，加强于患者的沟通、询问需求，尽量满足病人的合理要求。执行各项操作时，动作轻柔，有条不紊。根据病情动态调节仪器的报警范围，减少仪器的报警，降低患者的紧张情绪。
3.小结
急性心肌梗死性心肌梗死是一种死亡率高,并发症比较多,发病比较急的疾病。在临床护理工作中，我们要识别各种恶性心律失常的心电图表现，及时发现异常以便及时救治。主动脉球囊反搏已成为救治危重症心脏患者一种积极手段。在IABP治疗中要加强对导管的观察和护理,护理人员必须加强理论和技术培训, 了解IABP可能出现的并发症、其出现的原因及相应的护理方式, 密切观察病情变化, 以确保IABP的有效实施, 减少并发症的发生。除了做好置管期间的护理，同时还要做好拔管的护理，以防发生出血或血栓形成。因我院IABP置管是在导管室完成，涉及到病人的转运，要求我们在转运的过程中保证病人各管路的通畅，保证病人的安全。
参考文献
[1]刘莉莉,林平,赵振娟.自我效能、社会支持及应对方式对急性心肌梗死患者心理弹性影响的路径分析[J].中华护理杂志,2016,51(01):21-25.
[2]胡大一,向小平,心血管疾病诊治新进展[M].北京: 人名卫生出版社, 2006: 307-314
[3]邵鹏,刘清,蒋燕勤.主动脉内球囊反搏常见并发症的护理研究进展[J].上海护理,2018,18(03):50-53.
[4]于凌波,郑雪梅,常芸.1例急性心肌梗死合并心源性休克及电风暴病人的急救护理[J].全科护理,2018,16(18):2298-2299.
[5]邱海波.ICU主治医师手册[M],2版.南京：江苏科学技术出版社,2013:72-73.
[6]胡盛寿,高润霖,杨跃进,王伟民,高炜,李志远,王乐丰,王巍,李卫,许建屏,郑哲,杨国胜,窦克非,高展,王杨,杨进刚,谷鸿秋,鲁蓓.中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议(试行)[J].中国循环杂志,2016,31(04):313-317.
[7]《中国重症患者转运指南(2010)》(草案).中国危重病急救医学，2010,22(6):328-330
[8]解艳红,许瑛,史平,蔡学联.ICU患者不适现状调查及其影响因素分析[J].中国护理管理,2016,16(10):1357-1362.
[9]Aday A W, Dell'Orfano H, Hirning B A, et al. Evaluation of a clinical pathway for sedation and analgesia of mechanically ventilated patients in a cardiac intensive care unit (CICU): The Brigham and Women's Hospital Levine CICU sedation pathways[J]. European Heart Journal Acute Cardiovascular Care, 2013, 2(4):299-305.
论文作者:刘黎珺,沈燕
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第02期
论文发表时间:2019/5/9
标签：患者论文; 心肌梗死论文; 导管论文; 管路论文; 呼吸机论文; 主动脉论文; 并发症论文; 《护理前沿》2019年第02期论文;