绥化市第一医院 152000
摘要：目的 研究分析70岁以上的高龄患者行腹腔镜胆囊切除术（LG）术后护理经验。方法对高龄高危患者术后及时监测病情，加强心理护理，引流管的护理以及并发症的观察和护理，做好健康教育和出院指导。结果 本组86例无一例切口感染及并发症的发生，患者比常规方法提前2~3 d康复出院。结论 70岁以上的高龄患者行腹腔镜胆囊切除手术风险大，护理要求高，实施有效的护理 可以减少和预防并发症的发生，使患者顺利度过手术期。
关键词：高龄患者；腹腔镜；胆囊切除术；术后护理
Objective to study the nursing experience of elderly patients over 70 years old undergoing laparoscopic cholecystectomy（LG）.Methods to monitor the condition of the high risk patients in time，strengthen the psychological nursing，the nursing of the drainage tube and the observation and nursing of the complications，and do a good job of health education and discharge guidance.Results there was no case of incision infection and complications in 86 patients.The patients were discharged 2~3 D earlier than the usual method.Conclusions laparoscopic cholecystectomy for older patients over 70 years of age has a high risk of laparoscopic cholecystectomy and high nursing requirements.Effective nursing can reduce and prevent the occurrence of complications and make the patients spend the period of the operation smoothly.
[Keywords]elderly patients；Laparoscopy；cholecystectomy；postoperative care
腹腔镜胆囊切除术是一种新兴的外科手段，保留了开放法胆囊切除和非手术疗法的优点，还具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确切、治愈率高、住院时间短和疤痕小等优点[1]，是治疗胆结石、胆囊息肉的最佳选择。对心脏病、糖尿病、高血压及老年患者除注重腹腔镜胆囊切除术的护理要点外，还需针对患者的特点做好严密的观察，细致的护理。因此提高对老年患者行LG术后护理技术，对提高手术成功率、减少并发症和死亡率极为重要[2]。我院2016年3月至2017年9月共对86例高龄患者施行腹腔镜胆囊切除术，通过细致周到的术后护理，临床效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组86例，年龄65~82岁（平均76.5岁），其中单纯性胆囊炎28例，慢性结石性胆囊炎41例，慢性结石性胆囊炎急性发作13例，化脓性胆囊炎13例；合并高血压28例，糖尿病12例，心电图异常、心肌缺血、陈旧性心肌梗死26例，肺部感染17例。本组均痊愈出院，无一例切口感染，平均住院5 d。
2 术后护理
2.1 生命体征监测 本组均为高龄患者，且并发心、肺、脑血管等疾病，麻醉及手术创伤刺激容易引起老年患者器官功能或器质性改变和伴随疾病的变化。老年人病情变化快，除要做好各种应急抢救准备外，密切观察生命体征的变化是护理工作的重点。患者术毕回病房后，麻醉未清醒前应去枕平卧头偏像一侧，注意保持呼吸道通畅，一旦患者呕吐应及时清除呕吐物，防止误吸入呼吸道。术后均给予心电监护仪连续动态监测血压、血氧饱和度、心率、呼吸和心电图的变化，每15~30 min测量并记录一次，待病情稳定后酌情测量。保持静脉输液通畅，严格掌握输液量。严密观察意识、面色、口唇颜色、尿量等及时发现休克的早起征象。
2.2 饮食护理 由于LG手术时间短，对胃肠道影响不大，术后患者胃肠功能很快恢复，一般术后禁食24~48 h.。胃肠功能恢复拔除胃管后即可饮食，以流质或半流质等易消化的食物为主，忌辛辣、酸等强刺激食物，但如果再出现恶心，上腹部痛，应让患者停止饮食，排除消化道瘘的可能，老年患者胃肠功能恢复慢，需慢慢增加消化功能。高血压患者可多食高蛋白和高维生素食物，禁止高脂食物。对心脏病患者宜低盐饮食，以减轻心脏负担。
2.3 心理护理 老年人对手术的耐受力较差，再加上术后伤口疼痛或其他不适，往往思想负担较重，应尽力协助患者的生活所需，多与患者进行交谈，作好健康指导，进一步密切护患关系，对患者出现的对患者术后出现肩、背部酸痛和不适时，向患者说明此属腹内残留二氧化碳在膈下积聚所致，术后常规吸氧3~6 h会自行缓解，不需特殊处理。对心脏病患者和高血压患者多进行一些轻松交谈或适当播放轻音乐，帮助他们在思想上放松，切忌任何刺激性谈话，老年患者耐受力差，要多开导和安慰，消除思想负担，使他们顺利度过术后恢复期。
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2.4 引流管护理 感染较重的手术及手术创面大，有污血的患者术后多放置腹腔引流管，患者术后返回病房要及时妥善固定引流管，防止各类引流管的扭曲、受压、堵塞，要保持引流管的通畅，顺向挤压引流管，避免被血凝块阻塞，同时观察引流液的性质、量及引流的速度，胆漏的发生等如有异常，及时报告医生，如无异常，2~3 d可拔除引流管。
2.5 术后血压升高的护理 术后患者的血压有时会升高，应及时查明原因，对症排除情绪紧张，疼痛或排尿困难的因素，对于原发性高血压的患者术后应继续抗高血压治疗，以防血压持续升高引起腹腔内出血。
2.6 疼痛的护理 腹腔镜术后伤口疼痛比开腹手术轻，但麻醉作用消失后，患者即可感到伤口疼痛。但因LC腹壁伤口小，仅0.5~1.0 cm，不用拉钩，术者手不用进入腹腔，故术后伤口疼痛不剧烈，一般情况下不给予止痛药物。在全麻清醒，生命体征平稳后采取半卧位，以减轻腹部伤口张力，减轻疼痛。协助患者翻身及移动患者时，动作要尽量轻巧，避免患者用力导致疼痛，教会患者有规律地收缩和放松肌肉，将注意力从疼痛上转移，给他们听轻音乐，或者与家属交谈，以提高对疼痛的耐受力，对于出现两侧肋部及肩部疼痛的患者，向他们解释，这是由于气腹气体未完全排净刺激膈肌所致，术后常规鼻塞式低流量持续吸氧6 h，氧流量为1 L/min，并检查鼻腔是否通畅，待CO2完全吸收后，疼痛症状自然消失，当出现严重腹痛时应注意观察疼痛性质，在排除腹腔内出血等并发症后遵医嘱用止痛药。
2.7 切口的护理 术后腹壁仅留4个0.5~1 cm大小的创口，采用创可贴拉合，1周左右去除创可贴，术后24 h严密观察4处穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。
2.8 皮肤护理 因老年人皮肤变薄，皮下毛细血管减少，影响营养供给，对外界刺激反应迟钝。针对这一特点，在全麻清醒前30 min按摩受压部位，尤其是骶尾部，清醒后及时给患者翻身，在病情允许时扶患者做起，鼓励患者下床活动，这样有利于切口愈合，同时也预防了压疮的发生。
3 术后并发症的观察与护理
3.1 呕吐 呕吐是腹腔镜术后最常见的症状，一般多为中枢性和反射性呕吐。腹腔镜后早期呕吐大致有以下原因：麻醉药物所致；术中静脉滴入的一些药物如芬太尼等，均可刺激呕吐中枢引起呕吐；腹腔镜手术时腹腔镜灌注大量二氧化碳及手术本身的刺激干扰胃肠道功能；术后应用甲硝唑等药物引起的胃肠道反应；术后应用杜冷丁等镇痛药，也可引起恶心、呕吐。因此护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者呼吸道的通畅，协助患者呕吐及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎。
3.2 出血 术后出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血等。应严密观察患者神志、血压、脉搏的变化及引流液的量和颜色，若脉搏快、血压下降、引流量短时间内超过100 ml且颜色鲜红，应考虑出血，立即通知医生。必要时再次手术。若戳洞处出血应及时更换敷料并压迫止血。
3.3 胆汁漏 胆漏是LG最常见最严重的并发症之一。若术后患者出现持续性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等毒性症状，则应考虑胆漏的可能，应注意观察术后引流量、性质等。若引流管排出大量胆汁样液即可确定为胆漏，一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施。要求绝对卧床3~5 d，保持引流管通畅，一般引流液有多到少，可望治愈。
3.4 腹胀、排气困难 由于老年人各种脏器功能恢复缓慢，加之代偿能力差，胃肠减压、引流均可引起水、电解质紊乱。低钾是老年外科患者较多见的，由于缺钾出现胃肠道张力低下性肠麻痹，也会加重腹胀。应鼓励患者早起下床活动以促进肠蠕动，必要时用肛管排气、针灸足三里、大肠俞等穴位，协助排气得到改善[3]。
3.5 腹腔感染 引起腹腔感染的最常见原因有出血、胆汁外漏入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎的变化，有无持续发热，如术后3 d持续高热，伴有腹部胀痛，应考虑有腹腔内感染的可能，配合医生做好护理。
3.6 黄疸 LG后黄疸多因处理胆囊动脉出血活钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管，造成胆总管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于术后胆汁排泄不畅所致。应注意观察胆汁引流的动态变化，患者的皮肤，巩膜是否黄染，是进行性加重还是逐渐减退，要求护理人员仔细观察病情变化，出现异常，及时报告医生。
3.7 肺部并发症 呼吸系统病变是引起术后并发症发病率增加的常见原因之一。LG术中，CO2气腹作用太高膈肌，影响气体交换，引起动脉血氧分压饱和度降低，血中CO2潴留增加。应注意保持呼吸道通畅，及时吸净痰液，加强口腔护理；严密监测呼吸功能情况，保持血氧饱和度超过90%以上；术后防止受凉、感冒。
4 出院指导
4.1 注意休息1~3周，适当活动，劳逸结合。
4.2 饮食指导 培养患者养成良好的饮食习惯，宜进高糖和丰富的维生素，易消化的食物和低脂肪的饮食，两周后可过渡到普食，切忌暴饮暴食及刺激性食物，保持大便通畅。
4.3 病情观察 出院后如持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、陶土样大便或出现茶色尿；发生伤口红、肿、热、痛等应及时到医院检查。
4.4 对带管出院的患者要指导其妥善护理T管，每日消毒皮肤戳孔和更换引流袋，避免脱落感染，按时复诊。
高龄患者机体组织器官功能衰减退化，应激能力下降，麻醉和手术具有一定的危险性。我们通过对生命体征的监测及护理和重要脏器功能的监护，及时估计可能发生的并发症，制定计划，对症实施。手术后的有效护理，能提高手术的安全性，有利于术后疾病的恢复，对减低并发症，提高治愈率起着重要作用。
参考文献：
[1]陈训如.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科学技术出版社，1995，238.2.
[2]黄晓强，冯玉泉等.腹腔镜胆囊切除的并发症.中华外科杂志，1997：11654.
[3]陆以佳.外科护理学.人民卫生出版社，1998：67-73.
论文作者:庞春红
论文发表刊物:《健康世界》2018年12期
论文发表时间:2018/8/24
标签：术后论文; 患者论文; 胆囊论文; 并发症论文; 腹腔镜论文; 疼痛论文; 手术论文; 《健康世界》2018年12期论文;