陈宏勋
哈尔滨市第二医院 黑龙江 哈尔滨 150056
【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胃镜手术治疗胃间质瘤的可行性和临床价值，使患者能够得到及时准确的治疗。方法：回顾分析我院肿瘤外科2014 年3月-2015 年9月期间经腹腔镜手术治疗的53例胃间质瘤患者的临床资料。结果：平均手术时间为(105.7±59.0) min，术中出血为(50±53.9) mL；术后进食清流食时间为(4.6±1.8) d，术后平均住院时间为(8.7±6.2) d，无手术死亡病例。肿瘤直径为1.0-16.0 cm，平均直径5.6 cm。结论: 腹腔镜下胃切除术治疗胃间质瘤是安全、可行的， 手术近期疗效令人满意， 远期结果有待进一步观察。
【关键词】胃间质瘤； 胃切除术；腹腔镜
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）11-030-01
前言：胃肠道间质瘤(GIST)是消化道最常见的起源于中胚层组织的间叶性肿瘤，1983年由Ｍａｚｕｒ等通过电镜和免疫组织化学法研究发现后首先命名。对 GIST的诊断和其恶性程度的判断才有了统一的标准。尽管分子靶向药物甲磺酸伊马替尼 ( 格列卫) 对GIST治疗有效， 但手术切除仍是目前治疗 GIST的主要手段。而腹腔镜技术由于具有创伤小、恢复快的优点，也逐渐应用于 GIST 的手术中。手术切除是首选的治疗措施。现就腹腔镜联合胃镜治疗胃部间质瘤53例的体会报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组胃间质瘤患者共53例，其中男26例，女27例；年龄25-84岁，平均年龄59.2岁。主要临床症状有腹痛、返酸、便血及呕血等，36例患者无症状，于胃镜检查时意外发现。术前均行超声胃镜检查，提示肿瘤来源于粘膜下层或肌层，呈内生性或外生性生长，肿瘤最大直径1.5～8ｃｍ，11例患者体检时发现。术前诊断主要依靠胃镜、超声内镜、腹部 CT、 MRI等检查，并经术后病理结果确诊。术前影像学检查及术中探查，未见周围组织器官侵润及远处转移。肿瘤位于贲门区6例；胃底17 例；胃底与胃体交界部8例；胃体18例；胃窦部4例。
1.2方法
术前准备同开腹手术， 采用气管插管全麻， 病人仰卧位， 呈“大”字形，气腹压维持约 13 mm Hg。患者取仰卧位、头高脚低倾斜30°，预行胃镜定位、腹腔镜胃部分切除术。分别于脐下缘(Ａ点)、左肋缘下(Ｂ点)、剑突下(Ｃ点)、右肋缘下(Ｄ点)，直径分别为10、12、10、12mm。Ａ点为观察孔、置入30°腹腔镜，Ｂ、Ｃ、Ｄ3点为操作孔。助手用持钳或腹腔镜爪形拉钩拨开肝左叶显露整个胃前壁，经鼻腔插入胃镜，探查胃腔确定肿瘤位置，将胃镜冷光源正对瘤体，术者于胃壁相应位置浆膜面光点中心钳夹钛夹1枚，作为肿瘤定位标记，用内镜切割吻合器直接楔形切除肿瘤及其周围部分胃壁。肿瘤位于胃后壁1例，用超声刀切开网膜无血管区进入小网膜腔，提起网膜组织，沿血管弓外游离一段网膜长约10ｃｍ，用无损伤持钳抓起胃大弯后壁并牵向外上方，以显露肿瘤所在部位的胃后壁，术中胃腔外定位和局部切除方式同前述。术中切除标本均行快速冰冻切片，病理检查提示良性。1例因合并胆囊结石、且结石直径达2.5ｃｍ，于同期行腹腔镜胆囊切除术。多数肿瘤均需结合术中胃镜定位，完成腹腔镜操作后，还需用胃镜复查，确定切缘完整，无出血及胃腔狭窄。切下的标本立即装入标本袋取出送冰冻病理，常规放置引流。
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2.结果
本组53例患者均行腹腔镜手术切除治疗。具体如下：腹腔镜联合胃镜切除3例；腹腔镜下胃楔形切除40例，其中联合胆囊切除2例，联合脾切除1例；腹腔镜辅助近端胃切除7例，其中联合胆囊切除1例；腹腔镜辅助远端胃切除1例；腹腔镜辅助全胃切除2例。平均手术时间为(105.7±59.0) min，术中出血(50±53.9) mL。无手术死亡病例。术后进食清流食时间为(4.6±1.8) d，术后住院时间为(8.7±6.2) d。除1例全胃切除患者术后出现胃食道吻合瘘，给予静脉营养支持等治疗后痊愈出院外，其余患者均无吻合口狭窄、瘘、出血，感染等并发症。本组标本病理检查上、下切缘均未见肿瘤组织。肿瘤直径为1.0-16.0 cm，平均(5.6±3.2) cm。 免疫组织化学检查CD34阳性者45例(90.0%)，C D 1 1 7 阳性者 4 2 例 ( 8 4 . 0 % ) ， S - 1 0 0 阳性者 5 例(10.0%)。本组随访1-55月，中位随访23.3个月，其中6例患者术后行甲磺酸伊马替尼辅助治疗；随访期内1例患者术后第12个月发现肝转移，给予甲磺酸伊马替尼辅助治疗，其余患者未见肿瘤复发和转移。随访患者中无再次手术及死亡病例。
3.讨论
治疗胃间质瘤以局部切除为主，包括胃镜下治疗、开腹治疗、经腹腔镜治疗。胃镜下治疗分为破坏性治疗和胃镜下切除，常不能完整切除肿瘤，临床上较少应用；后者如大活检钳切除法、常规圈套切除法、肿块吸套切除法和切开剥离法，主要适于腔内型胃间质瘤，其余3型均无法处理，且瘤体较大者存在切除不完整、胃壁穿孔等危险。开腹手术可完整切除肿瘤，但存在创伤大，术中出血较多，术后胃肠功能恢复慢，住院时间长等缺点，腹腔镜手术则无此缺陷，是目前治疗胃间质瘤的最佳措施。腹腔镜胃部分切除术有3种术式:腹腔镜胃腔外手术、腹腔镜胃腔内手术、腹腔镜经胃前壁造口手术，前一术式较适于胃前壁和大弯侧后壁间质瘤，局部术野显露好，对经济困难者可手法缝合修复胃壁，降低手术费用。胃间质瘤对传统的放、化疗不敏感，目前仍以手术切除为主，因间质瘤恶性程度与肿瘤大小密切相关，建议发现间质瘤尽早手术切除，随着腹腔镜手术技术水平的提高，胃间质瘤手术均可用腹腔镜完成，还可同时行ＬＣ等联合手术，术后患者康复快，切口美观，临床效果理想，腹腔镜手术有望成为治疗胃间质瘤的金标准。胃 GIST 的切除方式与肿瘤的位置、大小及生长方式有关，总的原则是: ① 肿瘤完整的包膜外切除；② 最大限度保留正常胃壁组织；③ 最少的手术污染；④ 避免手术后胃部管道狭窄。首先，我们根据术前检查资料判断肿瘤位置和确定探查入路，结合腹腔镜下肉眼检查、器械检查以及必要时术中胃镜检查，就可明确病灶的具体位置和边界。
总之，本研究结果显示腹腔镜胃间质瘤手术安全可行，随着腹腔镜技术的提高，其在胃间质瘤治疗中的应用越来越普遍，对于局部可切除的间质瘤患者，肿瘤大小并不是腹腔镜技术治疗的绝对禁忌症。但是腹腔镜胃间质瘤手术的长期疗效和具体适应症仍须进一步探索和明确。
参考文献：
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论文作者:陈宏勋
论文发表刊物:《系统医学》2016年11期
论文发表时间:2016/9/22
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