广东省广州市中山大学附属第一医院 510000
【摘要】目的 总结了22例维持性血透析患者以带涤纶套的长期血液透析导管（tunneled cuffed catheter，TCC）发生血栓的原因，针对原因进行相应的处理，以寻求延长导管使用寿命的方法。方法 回顾分析2015 年1月 ～2016年1月行深静脉长期血液透析导管22例患者的临床资料。结果 22例血液透析患者共治疗3432次透析，有10例患者发生导管血栓约24次（0.7%），发生血栓的原因分别为纤维蛋白外鞘形成、高凝状态、导管位置不佳、封管抗凝剂不足及导管使用时间长等，经溶栓处理成功率达100%。结论 TCC可作为血液透析患者理想的血管通路，掌握正确的操作方法可有效降低导管血栓形成，减少相应并发症的发生。
【关键词】血液透析；中心静脉导管；血栓
【中图分类号】R364.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-062-02
随着终末期肾脏疾病（end stage renal disease，ESRD）患者的增多以及维持性血液透析患者（MHD）的生存期越来越长，血管通路在长期的血液透析过程中显得格外重要。由于部分患者的上肢血管条件极差，无法建立自体动静脉内瘘或不能维持长久，而带涤纶套的长期血液透析导管（tunneled cuffedcatheter，TCC）可保留数月甚至数年，因此在临床上应用逐渐广泛，美国透析人群中，使用长期留置导管者已占 14% ～17.5%[1]。但长期留置导管存在相应的并发症，最常见的并发症之一就是导管内血栓形成导致的血流量不足，其次是导管感染，二者均可影响导管功能，使血液透析无法顺利进行[2]。导管相关并发症的发生率与护理质量密切相关，如何避免患者置管期间的不良事件是血液透析专科护士的工作重点[3]。2015年 1 月 ～ 2016 年1月对本中心22例行带涤纶套的长期血液透析导管的患者进行个体化及精细化的导管护理，取得了良好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2015年 1 月 ～ 2016 年1月在本中心以TCC为血管通路进行血液透析的维持性血液透析患者22例，男性：9例，女：13例，年龄27 ～87（58±13.9），21例选择右颈内静脉长期置管，1例为左颈内静脉长期置管，诊断：慢性肾衰竭，尿毒症期9人、糖尿病肾病5人、高血压性肾损害2人、移植肾失功2人、多囊肾2人、IgA肾病1人及梗阻性肾病1人。透析时间（5.26±2.37）年，透析时间在5年及以上的患者占11人，其中12名患者均为动静脉内瘘堵塞后改为深静脉长期置管
1.2原因分析（1）导管纤维蛋白外鞘形成25%（4/10），不能回抽，但可注入。（2）高凝状态20%（2/10），血液粘稠，血色素＞130g/L。（3）导管位置不佳20%（2/10），导管在皮下隧道形成锐角。（4）封管抗凝剂不足及使用时间长各1例20%（2/10），导管使用＞3年。
1.3方法
1.3.1长期导管溶栓方法
方法1：尿激酶10wu加入4ml生理盐水，动静脉端各注入2ml，尿激酶溶液在导管中保留30min，30min后抽吸仍不畅可重复上述步骤1次。方法2：尿激酶10wu加入10ml生理盐水中，动静脉端各注入2ml，保留10min，动静脉端再各注入1-1.5ml，保留10min再次各注入1-1.5ml，保留10min后一并抽出。
1 3.2长期导管封管方法
常规封管液：2ml肝素加2ml生理盐水，肝素：盐水=1：1，等量抽吸在2个2ml注射器内。另用2只注射器分别抽吸10ml生理盐水备用。治疗结束回血完毕，分别用10ml生理盐水脉冲式冲洗透析导管动静脉端，再用2只肝素盐水注射器分别正压封管，封管液量可以大于导管容积0.1~0.2ml。尿激酶封管液：2ml肝素+2ml生理盐水+10万单位尿激酶，于导管动静脉端分别注入2ml封管液，国内有文章表明，越早进行尿激酶封管，比出现导管功能不良再进行尿激酶封管，能有效的防止导管纤维蛋白鞘的形成[4]。
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2结果
通过询问病史、查阅病例及溶栓记录等了解TCC发生血栓的原因，22例血液透析患者共治疗3432次透析，有10例患者发生导管血栓约24次（0.7%），发生血栓的原因分别为纤维蛋白外鞘形成、高凝状态、导管位置不佳、封管抗凝剂不足及导管使用时间长等，经溶栓处理成功率达100%。
3讨论
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指人体内血液成分中的血小板、凝血因子等在深静脉内形成的凝块。血栓易形成的位置为静脉导管插入处、静脉壁和导管摩擦的集中点、导管尖部接触的静脉壁和导管经过静脉呈锐角的部分[5-6]，血栓形成的机理至今尚不完全清楚，大量研究表明，血栓形成很复杂，涉及生理、病理、生化、流体力学和血液流变学等诸多因素。鲁艳莉等［7］认为，血栓形成主要与以下五个方面的因素有关：一是血管壁的改变；二是血流速度的改变；三是血小板的改变；四是促凝物质的影响；五是血液流速的改变。张柏根等［8］研究证实，静脉内留置导管是血栓的致病原因，尤其是CVC 和起搏器。DVT 的发生与置管方式、病种、留置时间、年龄之间有明显的相关性[9]。黄芳艳[10]认为，发生血栓并发症的原因还与患者的基础疾病、年龄及中心静脉使用过程中维护不当有关。此外，导管在血管内作为漂浮的异物，随着血液的流动反复刺激血管内皮、细微的有型物质附着在导管上均能导致血栓。
在本次调查中，有4例患者经彩色多普勒超声诊断为纤维蛋白外鞘形成，其原因为在血液透析过程中，患者因为体位的更改，透析后期脱水量增加造成相对循环血量的减少，透析导管尖端贴壁形成纤维蛋白鞘，如在透析过程中出现血流欠佳的情况时，可停血泵3~5秒，嘱患者轻微咳嗽；如无效，护士也可用左手拇指和食指固定透析导管涤纶套位置，右手拇指和食指提起或者按压透析导管涤纶套近心端的导管；或同时关闭透析导管动静脉端与循环管路动静脉端的夹子，分离两者，用注射器抽取20ml生理盐水分别快速脉冲冲洗透析导管动静脉端，重新连接，打开两个夹子，重新启动血泵观察血流量是否改善。另外，导管位置不佳、高凝状态、封管抗凝剂不足及使用时间长等均可导致导管内血栓形成。护理预防的重点在于选择生物相容性好的导管、预防感染、禁止超滤速度过多过快、预防低血压的发生、保证充分的营养摄入、减少高浓度液体的输入、纠正凝血状态异常、控制饮食、保持良好的干体重（透析间期体重增加不宜超过体重的5%）、加强导管的日常护理等，指导患者避免睡觉时于置管侧卧位、剧烈咳嗽、过深弯腰、剧烈运动，以防止胸腔压力过大导致血液反流入透析导管，形成血栓。通过相应的护理措施，可有效地预防血栓的发生。张晓丽等[11］认为，获得性危险因素具有可预防性，早期识别危险因素和早期预防可以明显降低深静脉血栓形成的发病率，是防止深静脉血栓形成的关键。
4小结
血液透析患者中心静脉导管的管理是一个相当重要的问题，护理人员严格执行操作前后洗手、更换手套、透析导管端口严格消毒清除血痂、减少开放状态的透析导管在空气中的暴露时间、评估导管的功能，出现导管血栓发生时按医嘱进行溶栓治疗，我中心导管溶栓溶通率达100%，溶栓方法值得推荐，导管功能不良的患者进行定期的尿激酶封管，延长了导管使用时间，提高了透析质量和患者对护理工作的满意度。
参考文献：
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[2]黄巍，陈舜杰，吴谷奋，等.肝素联合尿激酶用于带涤纶套永久性双腔导管封管的观察及护理[Ｊ].护理学杂志，2011，26（1）：28-29.
[3]马伟平，池向耿，刘东成，等．精细管理在维护血液透析中心静脉置管中的应用效果分析[Ｊ]．护士进修杂志，2011，26（10）：918.
[4]张国欣，谷建斌，聂丽敏，等.慢性肾功能衰竭长期血液透析导管纤维蛋白鞘形成的防治方案研究[Ｊ]．检验医学与临床，2015，12（17）：2488~2493.
[5] Xiang DZ，Verbeken EK，Van Lommel AT，et al. Intimal hyperplasia after long-term venous catheterization. Eur SurgRes，2000，32：236-245.
[6] Kohler TR，Kirkman TR. Central venous catheter failure is induced by injury and can be prevented by stabilizing the catheter tip. J Vasc Surg，1998，28：59-66.
[7] 鲁艳莉，宁喜斌．血栓形成机理及溶血栓药物的研究进展［J］.食品研究与开发，2006，27（1）：169－171．
[8] 张柏根，薛冠华.深静脉血栓形成的病因及高危因素［J］.中国实用外科杂志，2003，23（4）：197－200．
[9] 张林，廖丹，李红.血透患者中心静脉置管导致深静脉血栓368 例分析.西部医学.2011，23（9）：1715-1717.
[10] 黄芳艳.中心静脉置管相关血栓形成原因及其临床监测进展. 广西医学.2012，34（11）：1549-1551.
[11] 张晓丽，李晓亮，郑学军.72 例深静脉血栓形成的发病因素分析［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（1）：81－82.
论文作者:王饶萍,陈小帆,朱春平
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/27
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