汉川市仙女山街道办事处社区卫生服务中心 湖北 431600
摘要：本文针对氯胺酮复合乙托米脂辅助小儿骶管麻醉的效果进行详细探究，结果显示，乙托米脂复合氯胺酮辅助骶管麻醉用于小儿腹部以下部位手术效果满意，呼吸循环稳定，术后清醒快，其临床效果优于单纯氯胺酮麻醉。
关键词：乙托米脂复合氯胺酮；小儿骶管麻醉；效果
一、方法
选择ASAⅠ级，6岁以下且择期腹部以下部位手术患儿30例。随机分为乙托米脂复合氯胺酮辅助骶管麻醉组（KES组）和单纯氯胺酮麻醉组（K组），每组15例。患儿术前禁食6h，禁饮4h。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg、鲁米那钠4mg/kg。肌注氯胺酮5mg/kg基础麻醉后入手术室，建立静脉通路，面罩供氧。KPS组在静注乙托米脂0.1mg/Kg，fentanyl5ug/Kg麻醉下行骶管麻醉。骶管阻滞药液为0.25%布比卡因0.8ml/kg，测试平面符合手术要求后开始手术。K组以氯胺酮4.0 mg·kg-1·h-1维持麻醉，术中间断追加氯胺酮1mg/kg。术中连续监测患儿平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR），根据术中患儿的面部表情、体动评价麻醉效果，记录麻醉清醒时间（停药至呼之睁眼的时间）及术中、术后不良反应发生率[1]。
二、结果
30例手术中疝修补术18例、阑尾切除术4例、尿道修补术2例，鞘膜翻转术4例，睾丸下降固定术2例。两组一般资料比较差异无统计学意义。肌肉注射氯胺酮5mg/kg后，所有患儿均在5min内安静入睡。KES组患儿随后的骶管麻醉穿刺均为一次成功，麻醉平面固定于T6至T8。患儿术中安静，呼吸平稳。1例血压下降明显使用麻黄碱治疗，占本组6.7%。K组术中牵拉腹膜时有2例出现体动，占本组13.3%，追加氯胺酮后好转，1例因注药速度快出现短暂的呼吸抑制，SpO2低于90%，给予面罩加压辅助呼吸[2]。
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血液动力学及呼吸变化：两组在肌肉注射氯胺酮5min后MAP、HR与注药前相比均升高；KES组在静脉输注乙托米脂及骶管给药后MAP、HR逐渐降低，但与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。K组患儿切皮时及手术开始10min MAP、HR均处于较高水平，与术前相比有差异统计学意义（P<0.01）。术中及术后不良反应及清醒时间：KES组有2例患儿清醒时有哭闹，均为6岁男性患儿，因下肢不能动而害怕，耐心解释后安睡。K组术者反映腹肌不松弛，牵拉腹膜及内脏时患儿常有不同程度躁动。术中及术后不良反应及术后清醒时间两组相比有统计学差异（P<0.01）。
三、讨论
在氯胺酮基础麻醉下行骶管麻醉，能使患儿安静入睡，解决了患儿不易合作的问题。小儿皮肤薄，皮下组织少，体表标记清楚，骶管穿刺比成人容易成功。小儿骶管长度短（1～5mm），骶管容积小，生理弯曲不明显，从骶管给药，麻药可向胸部硬膜外扩散，从KES组结果来看0.8ml/kg的药量完全能满足下腹部以下手术的需要。小儿硬脊膜组织菲薄、神经根细、髓鞘薄，麻醉作用较成人出现早，低浓度麻药可使阻滞完善。KES组患儿选用的布比卡因浓度低于一般成人，骶麻效果满意。由于采用7号注射针头，穿刺创伤很小。应该注意的是小儿皮肤至硬膜囊的距离，新生儿10mm，小儿<20mm。小儿骶骨是软骨，未完全骨化。所以穿刺时操作应轻柔，以免进针过深或穿过骶骨。从KES组穿刺过程来看，穿过骶尾韧带再进2mm，空气阻力消失即固定穿刺针是安全可靠的。
小儿骶管阻滞镇痛完善，对应激反应阻断较好，KES组患儿循环呼吸稳定。这是因为小儿末梢血管发育尚不健全，循环功能调节所占比重较少，血管顺应性佳，交感神经阻滞对循环功能影响较少。氯胺酮因可肌肉给药、起效较快、深度镇痛而应用于小儿麻醉，但其内脏镇痛效果较差，不能有效地抑制术中的牵拉反应，这是出现术中躁动的常见原因。此外，一些不良反应也明显存在，如使唾液和呼吸道分泌物增加，有中枢性兴奋心血管作用，也可使循环中内源性儿茶酚胺增多，引起交感兴奋，使血压、心排血量、心率均增加，中心静脉压及外周阻力也增加。K组单纯使用氯胺酮麻醉，用药量大，术中呼吸循环不够平稳，术中躁动，术后恶心、呕吐，并发症发生率较高，苏醒时间也较长。而乙托米脂对钙离子通道有轻度的阻滞作用，可使外周阻力和心室压降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，且乙托米脂本身具有一定的镇吐作用，因此呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐并发症发生率低。有资料报道，在小儿全凭乙托米脂麻醉中其诱导量达0.1～0.2mg/kg，维持量则为0.25mg/kg，KES组由于复合使用了骶管麻醉，乙托米脂在整个麻醉中只起镇静作用，使用量远低于此。而小剂量的缓慢静脉给药则可完全避免因单位时间用药量过大引起的上呼吸道的痉挛狭窄。本组虽然与氯胺酮复合使用，也未观察到明显的呼吸抑制。可能因为氯胺酮和乙托米脂对呼吸的抑制，与其剂量及推药速度有关，或者轻微的呼吸幅度的改变被常规的吸氧所弥补，而未能表现出SpO2的明显改变。但在临床应用中仍应加强监测[3]。
KES组麻醉中，氯胺酮为单次肌肉注射，而用于术中输注的乙托米脂起效快，作用时间短，所以停药后很快清醒，提高了围术期的安全性。由于布比卡因作用时间较长，提供了良好的术后硬膜外镇痛，因而清醒的质量较好。关于轻度的下肢运动阻滞造成的不适，笔者的经验是取得小儿家长的配合，对小儿耐心地做好解释。
结束语
综上所述，乙托米脂复合氯胺酮辅助骶管麻醉用于小儿腹部以下部位手术效果满意，呼吸循环稳定，术后清醒快，其临床效果优于单纯氯胺酮麻醉。
参考文献：
[1]徐忠厚.小儿骶管麻醉复合氯胺酮、丙泊酚临床效果观察[J].安徽医药，2010（03）：343.
[2]王昭安，王玉玲，李建会.骶管麻醉复合丙泊酚在小儿麻醉中的应用[J].中国社区医师（医学专业），2012（08）：152.
[3]邵志强，宋晓峰，张军，冯志刚.异丙酚复合氯胺酮辅助骶管阻滞麻醉在小儿下腹部手术临床应用[J].中国农村卫生事业管理，2012（08）：862-864.
论文作者:王俊波
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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