(1沧州市中心医院 河北沧州 061000；2唐山市中医院 河北唐山 063000)
【摘要】目的：研究冠心病合并抑郁症发病机理及临床诊治。方法：随机选择128例冠心病合并抑郁症患作为研究对象，分别分为2个中药组和对照组，每组分为4个证型,都给予冠心病的基础治疗，对照组采用传统的西药进行治疗（不给予中药治疗），中药组在西医治疗JICHU基础上分别再给予相应的中药进行治疗，疗程4周，观察HAMA量表评分、HAMD量表评分，评价治疗效果。结果：治疗后HAMA量表评分、HAMD量表评分均治疗前降低（P＜0.05），且中药组降低更明显（P＜0.05）。总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），中药组的心绞痛疗效、抑郁症疗效优于对照组。中药组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。结论：冠心病合并抑郁症发病机理分为气虚、阴虚、痰瘀、血瘀，提示中药在冠心病合并抑郁症的临床治疗中发挥着重要作用。
【关键词】冠心病；抑郁症；发病机理及临床诊治研究
【中图分类号】R22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）32-0347-03
近些年，“双心医学”正逐渐兴起，“双心”指的是心脏的器质性病变和精神心理的功能性的改变。双心医学是指通过研究人的心脏器质性的改变与精神心理功能性的改变之间的联系，以达到从干预精神心理疾患来改善或延缓心脏器质性病变的目的，从而提高病人的生活质量，改善预后[1]。在世界范围内，高血压、高血脂、高血糖，“三高”导致的心血管疾病的致死率已上升为首位，心血管系统疾病已经严重的威胁着人们的身心健康，而目前冠心病心绞痛、急性心肌梗塞的冠脉造影支架技术取得了很大进展[2]。冠心病发病时间较长，反复发作，预后较差，焦虑抑郁状态可使患者依从性下降，影响疾病的预后，两种疾病互相影响，恶性循环，导致死亡率的上升[3]，两者共同患病的问题成为我们必须面对的首要问题。
恩师刘玉洁指出，冠心病、抑郁症归属于中医“胸痹心痛”“心悸”“不寐”“郁证”“脏躁”“癫证”“颤证”“虚劳“汗证”疾病范畴，其发病在心，中医心的生理功能为“心主血脉”和“心藏神明”，所以冠心病病人不仅有气血运行的病理变化，还会出现精神异常，如焦虑抑郁，失眠多梦，痴呆等，我们称之为“双心病”，严重影响病人生活质量和预后。因此对冠心病治疗要讲究“双心”同治，通过整体调节和辨证治疗“双心”疾病，往往收到显著疗效。
在研究古人理论的前提下，针对冠心病合并抑郁症发病率逐年增多的趋势，1984年中国成立了第一个心身医学协作研究组。1992年国际心身医学会向世界宣告：世界心身医学应向中医学寻找智慧。胡大一教授[4-5]曾对2005年1—2月就诊的北京心血管病患者进行调查，结果表明在心血管科最常见的冠心病和高血压病人群中，抑郁发生率分别是9.2％和4.9％，焦虑的发生率分别是45.8％和47.2％。赵凤英、武成教授于天津2009年开始，开展了基于“双心医学”的冠心病合并抑郁症的中医发病机制研究。姚祖培教授等组成研究小组，开展专题研究。在中国，双心疾病发病率高，但识别率和治疗率低。“双心医学”日益得到重视，根据临床资料分析，结合古今文献，在此角度对冠心病合并抑郁症的病因病机及诊治规律进行了新的探索。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本课题为冠心病合并抑郁症发病机理及临床诊治研究，收集2015年5月—2016年5月河北省沧州市中心医院门诊、住院收治的128例冠心病合并抑郁症病人的128例，其中门诊89例，住院39例。随机分为中药组（4个组），对照组（4个组）。中药组64例，其中男性24例，女性40例，平均年龄（70.0±5.2）岁，冠心病病程平均（12.0±1.2）年，抑郁症病程1～6年，平均（3.0±1.2）年，对照组64例，其中男性20例，女性44例，平均年龄（68.0±5.2）岁，冠心病病程平均（13.0±2.2）年，抑郁症病程1～5年，平均（2.0±0.2）年。
1.2 入组标准
（1）年龄40～80岁，性别不限，对8组患者性别和年龄进行统计学分析，经χ2检验，无显著差异，具有可比性。
（2）西医冠心病诊断标准，参照1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组“关于缺血性心脏病的命名及诊断标准[6]，心电图检查具有ST-T段低平等改变、T波倒置、平板运动试验阳性)具有其中之一者。[6]
（3）抑郁症诊断标准，抑郁症诊断标准 符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[7]中抑郁症诊断标准，诊断工具采用汉密顿抑郁量表评分。
（4）中医诊断标准；参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》[8]（中国中医药出版社，2008年8月）及周仲瑛主编的《中医内科学》（中国中医药出版社，2003年1月，第一版），归属于中医“胸痹心痛”“心悸”“不寐”“郁证”“脏躁”“癫证”“颤证”“虚劳“汗证”疾病范畴。
（5）在入组之前未服用过抗抑郁类药物，只服用相应的心血管病治疗药物；能够配合治疗及疗效评价者。
（6）自愿参加，并签署知情同意书。
1.3 排除标准
肝肾功能不正常者；有渐进性严重疾病者（如癌症）；妊娠试验阳性或哺乳期妇女，计划近期内生育的男女；对多种药物有过敏史者；在最近的3个月内参加其他药物临床试验者。
1.4 治疗方法
入选的患者均接受心理辅导，通过采取单独谈话，集体健康知识讲座，印发宣传手册等方式方法，对患者予以心理干预。入选病人分为8组，4组对照组（目前公认的有效治疗方案）和4组研究组（所研究药物）。研究组分为：气虚组、血瘀组、阴虚组、痰瘀组；对照组采用常规西药治疗。
1.4.1对照组 抗血小板（阿司匹林 100毫克 1/日）、他汀类降脂药调脂（阿托伐他汀10毫克 1/日）、硝酸酯类扩冠（硝酸异山梨酯又名消心痛 10毫克 2/日）、钙离子阻滞剂扩冠（硝苯地平10毫克 3/日）、血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利 10毫克 1/日）、β受体阻滞剂（美托洛尔50～100毫克 1/日）及抗抑郁药（帕罗西汀 20毫克 1/日、盐酸舍曲林片 50毫克 1/日、氨溴索西酞普兰片 20毫克 1/日以及阿普唑仑片0.4毫克3/日），并根据患者具体病情调整药物剂量。
1.4.2中药组 中药组西医治疗基础上加服中药。
（1）气虚组，中医（辨证施治）内治法：中药方用自拟补心气汤加味治疗：基本治则益气养心，活血通络。处方为：党参15g、茯苓15g、白术15g、甘草18g、黄芪12g、当归20g、桂枝10g。
（2）血瘀组，中医（辨证施治）内治法：中药方用血府逐瘀汤加减加味治疗：基本治则活血化瘀，行气止痛。处方为：桃仁12g，红花、当归、生地黄、牛膝各9g，川芎、桔梗各4.5g，赤芍、枳壳、甘草各6g，柴胡3g。
（3）阴虚组，中医（辨证施治）内治法：中药方用炙甘草汤加味治疗：基本治则益气滋阴，通阳复脉。处方为：甘草（炙）12g，生姜（切）9g，桂枝（去皮）9g，人参6g，生地黄10g，阿胶6g，麦门冬（去心）10g，麻仁10g，大枣（擘）10枚。
（4）痰瘀组，中医（辨证施治）内治法：中药方用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减加味治疗：基本治则温通心阳，化痰散结法。处方为：栝蒌实12克，薤白、半夏各9克、竹茹、枳实（麸炒，去瓤）各10g，陈皮10g，甘草（炙）10g，茯苓15g。
若心气不足者，重用加用黄芪、党参；偏于阴虚者重用加用麦冬、生地、百合；阴虚火旺者加用知母、黄柏；气滞较重者加用香附、香橼、川楝子；心热烦着江永黄连、栀子、豆豉；心悸甚者加珍珠母、煅牡蛎、远志中药随症加减；眩晕者，可加用天麻、钩藤。每日一剂水煎口服，早晚各一次。
1.5 观察指标
比较两组治疗前后汉密顿焦虑量表(HAMA量表) 及汉密顿抑郁量表（HAMD量表）。汉密顿焦虑量表(HAMA量表)包括14项评分，评分越高，焦虑状态越明显，高于29分为严重焦虑状态，高于21分为明显焦虑状态，高于14分为肯定焦虑状态，高于7分为可能有焦虑状态，低于7分为没有焦虑状态；汉密顿抑郁量表（HAMD量表）包括24项，高于35分为严重抑郁状态，低于35分高于20分分为明显抑郁状态，低于20分高于8分为可能有抑郁状态，低于8分为没有抑郁状态。
1.6 疗效标准
1.6.1心绞痛疗效评价标准 参照中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会制定的“冠心病心绞痛及心电图疗效评价标准”拟定[6]。显效：心绞痛发作次数和持续时间减少80%以上；有效：心绞痛发作次数和持续时间减少50%以上；无效：心绞痛发作次数和持续时间低于50%。
1.6.2抑郁疗效评价标准 根据汉密顿抑郁量表减分率[7]进行评定。基本治愈：精神症状消失，减分率≥75%；显效：精神症状基本消失，减分率≥50%；有效：精神症状减轻，减分率≥25%；无效：减分率＜25%，精神症状无改善。
1.7 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。治疗前后自身对照采用配对设计的秩和检验，组间比较采用完全随机设计多组差别的秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.治疗结果
2.1 患者治疗前后的HAMA量表、HAMD量表评分结果比较，（1）HAMA量表评分研究表明中药组和对照组冠心病病人中其HAMA评分别为（15.44±4.13）、（15.12±3.02），均为明显焦虑状态，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05），经治疗后评分别为（8.30±3.27）、(13.40±3.16)，差异有统计学意义，治疗组明显优于对照组；（2）HAMD量表评分研究表明治疗组和对照组冠心病病人中其HAMD评分别为（27.06±1.80）、（27.18±2.03），均为明显抑郁状态，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05），经治疗后评分别为（13.40±3.16）、(11.60±1.32)，差异有统计学意义，治疗组两组评分均低于对照组，提示中药对于冠心病合并抑郁症患者具有减轻其焦虑抑郁状态的功效。见表1。
由表5可见，治疗组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。
3.讨论
世界卫生组织指出：世界首位死亡原因是冠心病[9]，现在冠心病心绞痛、急性心肌梗死在治疗方面首选为冠脉脉造影支架治疗。西医学临床研究发现：一方面抑郁症导致交感神经系统过兴奋，血管紧张素转化酶分泌增多，水钠潴留，从而增加心脏前后负荷，加速病情的恶化。而通过抗抑郁治疗改善交感神经系统兴奋状态，从而缓解病人的心脏症状[10]；另一方面，由于冠心病的发病导致血栓形成、内皮功能障碍等机制诱发了心脏自主神经功能改变，从而导致了抑郁症、焦虑症的发生[11，12]。
说明心可主司精神意识思维活动。基于“心”的立论，研究双心疾病的治疗，临床医师应高度重视双心疾病的诊治，胡大一教授2001年就提出双心理论，创建了双心门诊，恩师刘玉洁教授早在2007年就坚持双心诊疗模式，师从恩师10余年，指出“心气虚、阴虚火旺、痰瘀阻滞、血瘀”为冠心病合并抑郁症的发病机制[13]。
本研究发现，冠心病合并抑郁症患者发病机理为气虚、血瘀、阴虚、痰瘀，其中不同的年龄阶段有着不同的发病特点。40～50岁患者发病原因顺序依次为痰瘀、血瘀以及阴虚和气虚；50～60岁患者发病原因顺序顺序依次为血瘀、气虚、阴虚、痰瘀；60～70岁患者发病原因顺序依次为阴虚、痰瘀、血瘀、气虚；70～80岁患者发病原因顺序依次为气虚、阴虚、痰瘀、血瘀。
本研究结果表明，（1）冠心病病人存在焦虑状态，HAMA量表评分研究表明中药组和对照组冠心病病人中其HAMA评分别为（15.44±4.13）、（15.12±3.02），均为明显焦虑状态，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）；（2）冠心病病人存在抑郁状态，HAMD量表评分研究表明治疗组和对照组冠心病病人中其HAMD评分别为（27.06±1.80）、（27.18±2.03），均为明显抑郁状态，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。（3）中药治疗冠心病合并抑郁症患者疗效显著，经治疗后HAMA量表评分评分别为（8.30±3.27）、(13.40±3.16)，HAMD量表评分评分别为（13.40±3.16）、(11.60±1.32)，中药组的心绞痛疗效、抑郁症疗效的总有效率分别为87.5%、90.62%，都明显高于对照组的62.50%、79.68%，差异有统计学意义，且中药组明显优于对照组，说明中药有效的治疗了“双心疾病”。（4）在不良反应发生率的比较中，中药组的发生率为3.12%，对照组的发生率为10.93%，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明中医中药能够降低西药的不良反应，值得推广。
综上所述．冠心病患者的焦虑抑郁状态及焦虑抑郁对冠心病患者病程的重要影响，如何预防、改善、治疗冠心病患者的抑郁焦虑状态已成为当务之急。传统中医药在治疗情志病有辨证论治、专方专药等诸多疗法，能够降低西药的不良反应，较快的缓解症状，且疗效稳定，不易复发，具有一定的潜力和优势。
【参考文献】
[1]黄颐.心血管疾病中的心理问题[J].国外医学:精神病学分册，2004，31(1).
[2] Doostzadeh Julie，Ｒecent progressin percutaneous coronary intervention:evolution of the drug-elu-ting stents，focus on the XIENCE V drug-eluting stent[J].Coro-nary Artery Dis，2010，21(1).
[3] Barefoot JC，Depression and Iongterm mortalityrisk in patients with coronary atery disease[J].Am J Car-diol，1996，78.
[4]胡大一，双心医学[M].武汉：华中科技大学出版社，2008.
[5]胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理-“双心-医学”模式的探索[J].中国临床医生，2006，34(5).
[6]国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志1981，9(1)；75.
[7]中华医学会精神病学分会.中国精神障碍分类与诊断标准第3版[J].中华精神科杂志，2001，34(3).
[8]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出社，1994：18.
[9]Kelly Bridget B，Recognizing global burden of cardiovascular disease and related chronic diseases[J]. MtSinai J Med，2012，79(6).
[10] Steptoe A，Fear of dying and inflammation following acute coronary syndrome[J].Eur Heart J，2011，32(19).
[11]叶晓云．血清中 hs-CRP、cTnI、Myo及CK-MB检测在急性心肌梗死诊断中的临床应用价值．中国现代医生，2011，49.
[12]李美婧，急性冠脉综合症焦虑抑郁与超敏C-反应蛋白关系的研究[J].中国实用内科杂志，2008，28.
[13]李凤娥．刘玉杰教授治疗换新兵介入术后版抑郁症经验[J]．中国中医急症，2016，1(25).
论文作者:王颖1,郭志1,李凤娥2,刘玉洁2
论文发表刊物:《心理医生》2018年32期
论文发表时间:2018/12/6
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