高血压急症和亚急症诊疗体会论文_杨东涛 任文超 孔琴

杨东涛 任文超 孔琴（陕西省汉中市大河坎解放军第96608部队医院；陕西汉中723000 ） 高血压急症和亚急症虽然发病率不高，但如处理不当，则可有生命危险，临床上必需给予足够的重视。自1914年Volhard和Fahr首先阐述了恶性高血压的临床表现和病理改变，以后Keith等进一步描述了恶性高血压时视网膜出血、渗出和视乳头水肿等眼底改变。在有效的降压药应用之前，高血压急症发生率高，舒张压大于15.35kPa（115mmHg）者，如不予降压治疗，10%～20%病人可发生高血压急症[1]危像。且病死率高，25%以下存活1年，5年存活率仅1%，多数死于肾功能衰竭。1 定义1.1 高血压急症 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱发因素下，血压急剧升高（超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现，严重的并发症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。部分高血压急症患者并不伴有特别高的血压值或仅为中度升高，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎、急性肺水肿、心肌梗死的患者。血压不及时控制在合理范围内，会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要给予高度重视。1.2 高血压亚急症 高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害。患者可以有血压升高所引起的临床症状，头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。需要注意的是，血压升高的程度不是区别高血压急症和亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的、急性进行性的严重靶器官损害。2 病理生理2.1 高血压脑病一是功能性改变，即脑血管扩张，过多的脑血流灌注脑组织，引起高血压脑病；另一为器质性改变，即动脉壁急性损伤，纤维蛋白样坏死。经动物和临床研究，发现血压下降时血管扩张，血压上升时血管收缩，通过自动调节机制维持恒定的脑血流量。但当平均动脉压超过24kPa（180mmHg），自动调节机制丧失，收缩的血管突然扩张，脑血流量过多，液体从血管溢出，导致脑水肿和高血压脑病。故正常人血压稍升高就发生高血压脑病，而慢性高血压者血压升得很高时才出现高血压脑病，在发生急性血管损伤时血压上升的速度比升高的程度更为重要。2.2 小动脉病变 肾脏和其他脏器的动脉和小动脉急性血管病变，内膜损伤，促使血小板聚集，纤维蛋白沉积，内膜细胞增生，微血管血栓形成。3 诊断标准 高血压急症或亚急症的意义不在于血压本身的高低，在于血压增高对终末脏器的威胁。诊断的关键在于是否出现靶器官的损害，一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害，可明确高血压急症诊断[2]。对暂时无靶器官损害征象的患者，一般认为如果舒张压达到130mmHg,或收缩压达到220mmHg。均需要在短期内降低血压，应列入高血压亚急症范畴。短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆4 高血压急症或亚急症的表现4.1询问病史4.1.1应迅速了解：①高血压药物治疗、血压控制程度及有无心脑血管危险因素；②有无肾脏疾病家族史，阵发性头痛、心悸、面色苍白（嗜铬细胞瘤）③阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）等继发性高血压的表现；4.1.2 有无潜在的靶器官损伤，包括：①胸痛（心肌缺血或心肌梗死、主动脉夹层）；②胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）；③呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）；④神经系统症状，如癫痫发作或意识改变。4.2 体格检查检查心血管系统、眼底和神经系统以了解靶器官损害程度，有无继发性高血压，特别是对症状不典型、但血压明显增高者。侧重于有无心衰，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律等。眼底检查如发现新发出血、渗出、视神经乳头水肿等情况，提示高血压急症。神经系统检查应注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。4.3 实验室检查血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝肾功能）应列为常规检查。依据病情选择X线、心肌损伤标记物、尿钠肽、血气分析，必要时行CT、MRI和超声心动图等检查。5 高血压急症治疗原则5.1 应尽快使血压下降，做到迅速、平稳、安全、有效。血压下降程度因人而异，如肾功能正常，无脑血管病或冠心病者则血压可降至正常。但如病人为60岁以上高龄，有冠心病，脑血管病，肾功能不全病史，血压下降过快过猛可导致冠状动脉或脑动脉供血不足或少尿，其安全的血压水平是21.3～24.0/13.3～14.7kPa（160～180/100～110mmHg）。开始时降压药剂量宜小，使舒张压降至16.0kp（120mmHg）。密切观察是否有神经系统症状，心输出量降低，少尿等现象。然后逐渐增加剂量，使舒张压降至14.7kPa（110mmHg）。1～2日内逐渐降至13.3kPa（100mmHg），应使病人能够耐受血压下降的速度。静脉用药者1～2天内应加上口服降压药，争取短期内停用静脉给药。如一药无效可合并用药以提高疗效减少副作用。5.2 根据病情选择用药，并以适宜的速度达到降压目的。硝普钠数秒钟起作用，利血平、甲基多巴数小时起作用。高血压急症以硝普钠最为理想，无条件用硝普钠时，如病情不十分紧急，可肌注利血平。其中病人以在CCU或ICU治疗为宜，以获得密切的监测，避免脱水或补液过多，前者可引起肾前性氮质血症，后者可使血压进一步升高，并可引起心力衰竭。5.3 防治脑水肿 高血压脑病时加用脱水剂甘露醇、速尿等治疗；脑水肿、惊厥者镇静止惊。5.4 抗心衰 合并急性左心衰竭时予强心、利尿及扩血管治疗，选用硝普钠，高血压急症的患者应给予持续监测血压、尿量和生命体征，立即进行降压治疗，以阻止靶器官的进一步损害，酌情使用有效的镇静药以消除患者的恐惧心理，并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。总之，高血压急症与亚急症的处理，起始降压的目标不是使血压恢复正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。因此，一般建议初始阶段（数分钟到1小时）血压控制的目标为平均动脉压，降低幅度不超过治疗前水平的25%.在随后的2—6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。如果可耐受，临床情况稳定，在以后24—48小时逐步降低血压，以达到正常水平。降压时必需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体方案。降压目标的制定还需考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。高血压急症和亚急症治疗的主要目标是控制血压、改善症状，最大限度挽救患者生命，并根据患者的不同情况，给予个体化治疗，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内，最大程度地防止或减轻重要脏器损害。参考文献[1]沈路华， 高血压急症 中国循环杂志 2009 24（3）232－233[2]赵水平，胡大一，心血管诊疗指南 中国循证心血管医学杂志 2012，4（1） 33－35

论文作者:杨东涛 任文超 孔琴

论文发表刊物:《医师在线》2020年1月1期

论文发表时间:2020/4/28

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