陈伟 杜昌旺 王茂德
（西安交通大学第一附属医院 陕西 西安 710061）
【摘要】 目的：分析一问题为基础的教学法培养医学生合理临床思维能力的利弊；方法：将50名临床专业实习生随机分为两组，一组实施PBL教学法，一组实施传统教学法，实习结束后进行考核并采用统计学方法比较分析。结果：神经外科PBL教学法成绩显著优于对照组（P>0.05）。结论：PBL教学法在神经外科教学中能够显著提高临床教学效果，但还需要临床实际的反复实践和检验，不断进行改进，从而提高应用价值。
【关键词】 医学教育；神经外科；PBL
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0320-02
神经外科学是外科学中一个较新的分支学科，在教学方面与其他外科学比较有其独特之处，其主要涉及内容是人类中枢神经系统，因此相关理论知识较为抽象，医学生很难掌握理解[1]。为了培养合格的神经外科医学生，帮助医学生规范掌握神经外科基本临床诊疗技能，树立正确的临床诊治思维，本研究选择以问题为基础的学习教学法（Problem-based learning，PBL）来培养医学生合理的临床思维能力，取得了较好的效果。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年7月至2014年6月期间在本院临床实习的五年制医学生50例作为研究对象，每轮为5人。按照入科实习时间先后，随机分为PBL实验组合传统教学法对照组，每组各25人，均由同一名带教老师带教。两组同学在年龄、性别及大学期间绩点比较无显著统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
（1）PBL教学过程中提出合理的问题进行研究，而最能够结合神经外科临床实践的问题就是各种临床病例，因此在PBL教学中，带教老师依据神经外科各类疾病在教学中提出颅脑损伤、脑血管病及脑肿瘤三大类临床研究问题[2]。在具体病例选择时，应选择具有代表性的病例，使学生树立针对该类疾病的正确临床诊治思维。（2）在选择问题后，带教老师需提前将病例相关情况告知实习生，并明确提出需要解决的问题，如各类必要检查的完善、神经系统体格检查、疾病的诊断和相似疾病的鉴别诊断、治疗效果评估等。（3）在PBL教学过程中，首先需要实习生回答自己收集的病例相关问题，并进行相关体格检查、完善相关辅助检查，完成上述步骤后让实习生相互之间进行病例资料采集、体格检查及辅助检查等问题的必要性探讨，探讨过程中由带教老师随时指出存在的问题。（4）让实习生按照获得的相关资料进行整理和分析，并作出总结，提出疾病的诊断，并进行鉴别诊断。这个过程是整个教学过程的关键所在，医学实习生没有经历过系统的临床诊疗培训，还不能够独自进行对某些疾病进行诊疗，因此在教学期间，带教老师需根据实习生的理解程度进行适当的提示，诱导和启发实习生形成正确的临床诊疗思维能力。（5）诊断后进行课堂讨论，其中心环节为如何正确实施治疗，实习生需结合自身探索提出手术预案，这是培养医学生向神经外科医生进行转变的关键点。完成这部分教学需进行大量的前期准备，包括阅读参考文献、请教高年资医师、观摩相似手术等。PBL教学的核心就是让医学生自己进行问题的探索，使临床思维更加牢固和深刻，效果较直接传授更加显著。（6）最后由带教老师提出总结和分析，之处优缺点，并系统归纳疾病诊疗过程的正确临床思维，达到PBL教学目的。
2.结果
实习结束后均进行出科考试，试题为统一试题，另设计问卷对学生进行教学评价的调查，比较两组考试成绩(见表1)和问卷调查结果（见表2）的差异。结果表明PBL组实习生成绩优于对照组，且大多乐于参与PBL法教学，认可PBL教学法，认为这种方法能够提高自学能力、临床实践和团队合作。
表1 两组出科成绩比较
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3.讨论
PBL教学法相比传统教学法最大的优势在于能够充分调动学生的学习积极性和创造力，通过自身对问题的研究和探索来获得相关性知识，训练正确的临床思维能力[3]。神经外科临床教学工作中实施PBL教学能够有效培养实习生询问病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、评价辅助检查、合理选择治疗方案、设计完整手术方案等临床技能。而在这个过程中，医学生能够将自己所学的理论知识带入到解决问题的过程中，充分锻炼了临床思维能力，这是传统教学法所做不到的，本研究也证明了PBL教学法学生在应用正确临床思维解决时间问题的能力显著强于传统教学法[4]。
此外，PBL教学法还能够培养医学生的团队协作能力，神经外科的临床工作是一项团队性工作，学习小组组员直接对问题进行相互探讨和协作的过程就是应用团队协作能力来解决临床实际问题的过程，也是PBL教学法的特色之一[5]。
虽然PBL教学法有诸多优点，但其不足之处在于在国内还处于起步阶段，很多带教老师还没有积累丰富的经验，在摸索中进行，因此PBL教学方案还有待于医学界各个学科来进行进一步的完善，无论是带教老师还是实习学生都需要对该方法有一个逐步熟悉和接受的过程。医学生长期接受传统管束式教学，而带教老师也是以自我为中心的教学方式，导致PBL教学法在初始阶段往往不能被很好的应用和实施，学生缺乏自学能力，对带教老师依赖性较高，习惯被动获取知识，团队合作性差，不善于沟通和交流，这些都制约了PBL教学法在临床中深入开展。
综上所述，神经外科临床思维能力的培养是一个医学生不断进行自我探索、自我学习和总结的过程，PBL教学法存在自身优势，但还需要临床实际的反复实践和检验，不断进行改进，从而提高应用价值。
【参考文献】
[1]余颖锋，谢文伟，姚汉刚等.PBL教学法在骨外科教学中的应用[J].中国社区医师.2013,15（24）:121-122.
[2]王海英，周太梅，张中等.分子生物学检验技术教学中病例引导与循证思维的应用[J].检验医学与临床.2013.10(24):3402-3403.
[3]田金徽，刘爱萍，申希平等．PBL教学法在循证医学教学中的应用效果评价[J]．中国循证医学杂志,2011,11(1):39-43.
[4]郭琴．临床实践指南的循证评价和应用[J]．临床儿科杂志，2011,29(3):288-290.
[5]卓文磊，朱波，孙建国．循证医学在肿瘤科临床病例讨论教学中的应用[J].重庆医学，2012，41(24):2555-2568.
论文作者:陈伟,杜昌旺,王茂德
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第17期
论文发表时间:2016/6/24
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