（成都心血管病医院心外科 四川 成都 610031）
【摘要】 目的：对比分析经胸微创封堵术与体外循环直视修补术治疗房间隔缺损（ASD）临床效果。方法：选取2013年6月至2015年3月本院收治的65例房间隔缺损（ASD）患者作为研究对象，将所选患者进行随机分配，分别分配到观察组与对照组，对照组（n=32）患者给予体外循环直视修补术治疗，观察组（n=33）患者给予经胸微创封堵术治疗，回顾性分析两组患者的临床资料，对比分析经胸微创封堵术与体外循环直视修补术治疗房间隔缺损（ASD）的临床疗效及安全性。结果：观察组与对照组患者手术时间、术中切口长度、呼吸机使用时间、住ICU时长、VSA评分的对比有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05）;两组患者手术成功率对比无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组与对照组患者在治疗后进行并发症发生情况的对比，观察组并发症的发生率为15.15%；对照组并发症发生率为43.75%，两组患者进行对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：经胸微创封堵术治疗ASD相比体外循环直视修补术临床疗效更显著，手术创伤小，治疗安全性高，术后并发症发生率低，有利于患者病情快速恢复，明显改善患者预后，值得临床推广。
【关键词】经胸微创封堵术;体外循环直视修补术；房间隔缺损;临床效果
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）21-0242-03
Clinical Comparison of Transthoracic Minimally Invasive Occlusion and Cardiopulmonary Bypass Patrol Repair in the Treatment of Atrial Septal Defect
Xiong Weiping,Luo Jun,Li Zhenguo.Department of Cardiology, Chengdu Cardiovascular Hospital, Chengdu 610031, China
【Abstract】Objective To compare the clinical results of transcatheter closure of atrial septal defect (ASD) by contrast-enhanced ultrasonography and extracorporeal circulation fixation. Methods 65 patients with atrial septal defect (ASD) were selected as the subjects admitted to our hospital from June 2013 to March 2015. The selected patients were randomly assigned to the observation group and the control group. The patients in the control group (n=32) were treated with cardiopulmonary bypass patching. The patients in the observation group (n=33) were treated with thoracic minimally invasive surgery. The clinical data of two groups were analyzed retrospectively. The clinical efficacy and safety of minimally invasive percutaneous closure and open heart surgery for atrial septal defect (ASD) were analyzed comparatively. Results Significant differences were detected in the operation time, intraoperative incision length, ventilator use time, ICU duration and VSA score between the observation group and the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); No significant difference was detected between the two groups in the success rate of surgery, the difference was not statistically significant (P>0.05). The incidence of complications between the observation group and the control group was compared after treatment. The incidence of complications in the observation group was 15.15%; the incidence of complications in the control group was 43.75%. Two groups of patients were compared, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions The treatment of ASD with transthoracic minimally invasive treatment is more significant than that of cardiopulmonary bypass. The surgical procedure is small, the treatment is safe and the incidence of postoperative complications is low, which is beneficial to the rapid recovery of the patients and improve the prognosis of patients significantly, worthy of clinical promotion.
【Key words】Transthoracic minimally invasive surgery; Cardiopulmonary bypass patching repair; Atrial septal defect; Clinical effect
房间隔缺损（ASD）主要是由于在胚胎发育过程中，心房间隔先天性发育不全，造成左右心房间出现未完全闭合的残留缺损，是临床中常见的先天性心脏病[1]。传统的主要治疗方法是体外循环直视下修补，临床疗效佳，但因为其手术创伤大、切口长、术后并发症多等因素，造成采用这种手术方式进行治疗的患者越来越少[2]。随着微创技术的不断完善和发展，经胸微创房缺封堵术已经成为ASD患者首要的治疗方式[3]，与传统外科手术方式相比，无需体外循环，减少了患者手术创伤，降低了患者并发症发生率，加快了患者术后恢复，适应性更加广泛。本研究选取了本院收治的ASD患者作为研究对象，旨在探讨经胸微创封堵术与体外循环直视修补术治疗ASD患者的临床疗效及安全性，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 研究对象
选取2013年6月至2015年3月本院收治的房间隔缺损（ASD）患者作为研究对象。纳入标准：①符合有关房间隔缺损（ASD）的诊断标准[4]；②患者及其家属知情同意后自愿参与本次研究，并签署有关知情同意书；③年龄＞3岁，体重＞15kg，缺损最大直径＜35mm。排除标准：①合并其他血液疾病或其他免疫异常疾病；②神志/精神意识障碍；③心肝肾等器官功能严重异常；④合并重度肺动脉高压[6]不耐受手术者。最后共纳入65例患者，其中男性37例，女性28例，年龄最小为4岁，最大为67岁，平均（15.59±15.26）岁。
1.2 分组方法
将符合标准的ASD患者随机分配到观察组和对照组。观察组33例，男性18例，女性15例，年龄最小为4岁，最大为66岁，平均（15.42±14.27）岁；对照组32例，男性19例，女性13例，年龄最小为5岁，最大为67岁，平均（16.57±13.89）岁。两组患者临床基本资料无明显差异，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.3 手术治疗方法
所选患者均在入手术室后进行诱导麻醉，麻醉后经口进行气管插管，并应用呼吸机进行辅助呼吸，常规监测脉搏、动脉血压、中心静脉压等生理指标。
1.3.1观察组 患者给予经胸微创封堵术进行治疗，在气管插管下全身麻醉成功后，由超声科医师经口置入食道超声探头，应用食管超声测量心房两腔切面、心尖四腔切面、大血管短轴切面，分别测量缺损直径、房间隔缺损与上下腔静脉及肺静脉开口、冠状静脉窦开口、二尖瓣瓣环的距离，室间隔缺损直径及与主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣的距离。进行测量后，根据缺损大小与手术医师共同探讨选择合适的封堵器。患者取平卧位，将右侧垫高大约30°，在右侧胸骨旁第4肋间纵行切口进入胸腔，长约3cm，在切口处应用牵开器进行撑开，挡开肺叶，于右膈神经前约2cm处纵行切开并悬吊心包，暴露出右心房位置，再进行静脉注射1mg/kg肝素，全身肝素化后，探查ASD中心正对右房外侧壁的位置，在此位置应用4-0prolene线放置荷包缝线，并在荷包中心进行钻孔，经心脏彩超（TEE）引导下置入输送鞘管（深圳市振东招标代理有限公司）和合适型号的房缺封堵器（封堵器已用肝素进行处理）。输送鞘管进入左心房后释放封堵器左房面，将左房面回拉，使其紧贴房间隔左心房面，释放封堵器腰部及右房面，牵拉钢缆塑形，经食道超声证实房水平左向右分流消失，不影响冠状静脉窦口、肺静脉开口及上腔静脉、下腔静脉开口等的血流回流，且封堵器打开形状正常，说明患者经胸微创封堵术成功，待患者血压、心律、氧饱和度稳定后，撤出钢缆、固定线及输送鞘管，结扎荷包缝线，鱼精蛋白中和肝素，止血膨关胸，不放置胸腔引流管，缝合皮肤。术后常规给予阿司匹林３mg/kg进行口服抗血小板聚集。持续6个月。患者生命体征稳定后安返ICU。
1.3.2对照组 对患者给予体外循环直视修补术进行治疗，在全身麻醉、气管插管下进行手术治疗，患者取平卧位，常规消毒铺巾，胸骨正中切口长约15cm，纵行劈开胸骨，倒T型切开，悬吊并提起心包，静脉注射肝素３mg/kg肝素化，常规主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环。纵行切开右心房，探查房间隔缺损的类型及大小，选取同ASD大小合适的自体心包片或者涤纶补片连续或间断由低处向高处对ASD加以缝合修补。缝合完成后，预留最后一针，充分排尽左房气体后打结，完成ASD修补，鱼精蛋白中和肝素，拔除主动脉、上腔静脉及下腔静脉插管，彻底止血，胸骨后纵膈及心包内各放置并固定引流管，清点器械，关胸缝皮，患者生命体征稳定后安返ICU。
1.4 评价指标
①比较两组患者的手术成功率；②记录两组患者手术操作时长、术中切口长度、呼吸机使用时间、术后疼痛评分、住ICU时长情况；③术后并发症：心律失常（如心房颤动、房室传导阻滞等）、心包或胸腔积液、术后感染（主要包括肺部感染及切口感染）、心功能不全、瓣膜返流等；④残余分流：术后3个月两组患者复查超声心动图，检测有无残余分流；⑤术后疼痛评分：采用数字VSA疼痛视觉模拟评分：医师在纸上面划一条10cm长的横线，横线的一端用0作标记，表示无痛；另一端为用10作标记，表示剧痛；两者之间部分用1～9作标记，分别表示不同程度的疼痛。然后让患者根据自我疼痛感觉在横线上作一记号，表示疼痛的程度。
1.5 统计分析
用SPSS16.0对资料进行统计学分析。采用均数±标准差（x-±s）描述正态定量数据，并采用t检验进行推断；采用率和构成比等相对数描述定性数据，并采用χ2检验进行统计推断，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者手术相关情况比较
观察组与对照组患者进行手术时间、术中切口长度、呼吸机使用时间、住ICU时长、VSA评分、手术成功率相关情况的对比。两组患者手术时间、术中切口长度、呼吸机使用时间、住ICU时长、VSA评分的对比有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术成功率对比无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。详细数据见表1。
3.讨论
ASD是临床中常见的先天性心脏病，有研究报道[7]称，ASD患者房缺的大小有明显差别，房缺小的患者一般不存在明显临床症状，且对患者的生活质量没有明显影响。就算房缺较大的患者，在儿童期也没有明显临床症状，部分患者可通过健康体检发现，只有随着年龄的不断增长，临床症状才会逐渐出现，绝大部分患者会在成年期出现明显症状，主要以胸闷、乏力、心律失常等为主。若早期没有得到有效治疗，晚期有部分患者会发展为艾森曼格综合征，严重威胁患者生命，因此，早期发现ASD，明确诊断后，患者应争取进行手术治疗。
传统外科手术治疗ASD的方式主要以体外循环直视修补术为主，其适应性广，效果肯定，手术成功率高，但此手术方式前提是需要体外循环和劈开胸骨，且手术切口较长、术中出血量多、术后恢复差、术后并发症发生率高、住院时间延长[8]。 本次研究结果显示：对照组（体外循环直视修补术）患者治疗后手术成功率为96.88%，术后并发症发生率为43.75%，与国内相关报道结果相似。经胸微创房缺封堵术是近年来广泛运用于ASD治疗的新型微创技术，改变了传统外科手术及经导管介入手术的观念，符合现代医疗技术无创、微创、美观的要求，并在临床取得了良好疗效。相比传统外科ASD治疗方式，经胸微创房缺封堵术融合了传统方式与经导管介入封堵术的长处，无需体外循环，减少了患者手术创伤，降低了患者并发症发生率，加快了患者术后恢复，缩短患者住院时间，适应性更加广泛。本次研究结果显示：观察组（经胸微创房缺封堵术）与对照组患者手术时间、术中切口长度、呼吸机使用时间、住ICU时长、VSA评分的对比有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术成功率对比无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组并发症的发生率为15.15%；对照组并发症发生率为43.75%，两组患者进行对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。从结果可以看出，经胸微创房缺封堵术相比体外循环直视修补术，手术安全、效果肯定，无严重并发症。
综上所述，经胸微创封堵术治疗ASD相比体外循环直视修补术临床疗效更显著，手术创伤小，治疗安全性高，术后并发症发生率低，有利于患者病情快速恢复，明显改善患者预后，值得临床推广。
【参考文献】
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论文作者:熊卫平,罗军,李正国
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第21期
论文发表时间:2017/8/4
标签：患者论文; 体外循环论文; 微创论文; 手术论文; 并发症论文; 切口论文; 术后论文; 《医药前沿》2017年7月第21期论文;