随着静疗理念的更新及技术的发展，外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC ）具有痛苦小、安全性高和易于操作的优点，近年来已被广泛应用于临床[1]。但是，导管置入也会出现一些并发症，其中静脉血栓形成是最严重的并发症之一，不仅增加患者的痛苦和治疗费用，甚至可能危及生命[2]。PICC 导管相关性血栓（Catheter related thrombosis, CRT）形成是指 PICC 置入后因穿刺或导管的直接损伤血管内膜、患者自身特征等多种因素作用导致 PICC 导管及所在血管内壁形成血凝块的过程[3]。导管相关性深静脉血栓形成后不仅可以导致导管功能丧失，而且血栓可能脱落导致肺血栓栓塞症，危及病人的生命安全。对于PICC 导管相关性血栓，在高危因素与预防策略方面文献报道较多，专家意见较为统一，但在血栓形成后的治疗与护理方面报道较为匮乏[4]。本文笔者通过查阅大量国内外的相关文献,现对不同类型的PICC导管相关性血栓在治疗与护理方面的研究进展进行综述，以期为PICC置管后相关性血栓临床规范化处理提供参考。
1.PICC导管相关性血栓的类型及发生率
1.1 CRT的类型 PICC导管相关性血栓根据临床表现可分为无症状血栓和有症状血栓。无症状血栓指的是CRT病人不伴有任何症状，在多普勒超声或静脉造影的筛查下能发现血栓的存在[5]。有症状血栓指CRT病人伴有上肢肿胀、插入点位置或周边位置触痛、皮温升高、皮肤潮红、肢体感觉异常、上臂不适或出现胸闷、憋气、呼吸困难，严重时出现上肢功能障碍或肺栓塞[6]。有症状血栓又可分为血栓性导管失功、上肢血栓性浅静脉炎、上肢深静脉血栓。
1.1CRT的发生率 有研究表明PICC导管相关性血栓的发生率报道在0.32%~29.5%[7-8]，Luciani[9]等报道，76％的病人发生CRT不伴有任何临床症状；Ltkin[10]等进行的一项临床试验表明，临床上大多数CRT是无症状的，超过75％的置管病人是通过超声检查发现血栓的。造成导管失功的主要原因为血栓及纤维蛋白鞘的形成。有研究认为纤维蛋白鞘是一种附着在导管外壁的特殊类型的血栓[11]，超声研究显示中心静脉导管置管1周后发生堵塞有33%~67%是血栓造成[12]。置管第１周所发生的导管功能障碍由纤维蛋白鞘引起的约占1.3%，置管98天后约占75%[13-14]。继发性上肢DVT中93%有静脉内置管[15]。症状性肺栓塞的发生率在导管相关性血栓中发生率为 5% ~ 14%[16]。
2.PICC导管相关血栓形成后的治疗
2.1无症状静脉血栓的治疗
无症状静脉血栓多数为附壁血栓，未完全影响血流，往往为超声检查意外发现，多数已为陈旧性。对于无症状的附壁血栓，目前国内外对此类血栓是否需要抗凝治疗文献报道极少。有研究认为无症状DVT与症状性DVT因复发风险相同而应同等对待，但对孤立远端DVT或亚叶段肺栓塞，若无症状、无进展风险，可随访而无需抗凝[17-18]。冯文浩，傅麒宁等认为对于无症状的附壁血栓，在拔管之后可以不常规予抗凝治疗[19]。对于小的非闭塞性无症状导管相关血栓进行严格抗凝的必要性是存疑的。临床仍需要更多研究了解这种血栓是导管置入后的生理反应，还是需要治疗的病理状态，从而最大程度地避免过度治疗，造福更多患者[20]。
2.2 血栓性导管失功的治疗
尿激酶溶栓治疗是疏通血栓性导管失功的主要方法，但尿激酶使用剂量、溶栓治疗方法尚无统一的规定[21]。有研究显示使用 5000u/ml 的尿激酶浓度溶解导管内血栓，导管堵塞再通率达75% ，且无明显不良反应[22]。赵连英等[23]采用10000u/ml的尿激酶浓度溶栓，再通率达 93.75%。薛萍等[24]采用20000u/ml的尿激酶浓度溶栓，再通率达 97.6%，再通时间及再通率均优于5000 u/ml 尿激酶，且未引起出血事件的发生。溶栓方法大多数采用“三通－负压吸引”法间歇溶栓来处理导管堵塞，但有研究表明采用“注射器－负压吸引法”在操作难度、手疲劳程度、耗材费用均优于前者[23]。江南[25]等对有血凝块的导管，从远心端进行揉搓，再使用注射器回抽，反复3~4 次至回血，然后使用10 ~ 100u/L 肝素稀释液正压封管，取得良好效果。
2.3 血栓性浅静脉炎治疗
对于血栓性浅静脉炎的治疗，以缓解症状为核心。ACCP-8建议口服双氯芬酸钠或其他的非甾体消炎药（NSAIDs）；或局部外用双氯芬酸软膏或肝素软膏 2周或直到症状缓解，不建议全身抗凝治疗[26]。抗凝治疗是上肢深静脉血栓形成的核心治疗手段[27] 。对血栓性静脉炎还可局部采用如意金黄散外涂、更换水胶体敷料或者喜辽妥软膏外涂联合硫酸镁湿敷的治疗方案，均有不错的临床治疗效果[28-29]。在临床实践中，笔者使用海普林肝素钠软膏结合新鲜的芦荟汁涂抹，治疗12例PICC置管引起的血栓性浅静脉炎，取得了良好效果。
2.4 深静脉血栓的治疗
2.4.1 抗凝治疗 对于腋静脉及其近心端静脉的急性上肢 DVT，美国胸科医师学会( American College Of Chest Physicians，ACCP) 建议仅抗凝治疗[30]。ACCP9建议首选低分子肝素和磺达肝葵钠，其次为普通肝素静脉输注、普通肝素皮下注射，累及腋静脉及其近心端上肢静脉的血栓，建议抗凝至少3个月[31]。2012 年英国血液学标准委员会( BCSH) 提出 2B 级证据: 上肢 DVT 肝素抗凝至少 5 天，随后过渡华法林，使用华法林的期限暂没有非常明确的数据，3~6个月似乎具有安全性和较低的复发率[32]。ACCP8建议在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管，即使取出该中心静脉导管，抗凝时间也应该至少3个月[33]。
2.4.2 溶栓治疗 ACCP10[34]建议上肢 DVT单纯抗凝即可，如症状明显且合并上肢功能障碍，血栓涉及大部分腋静脉、锁骨下静脉，病程14天内，一般状况良好，预期寿命＞1年，出血风险低的患者可以考虑溶栓治疗。导管内溶栓治疗已经逐渐取代全身溶栓治疗。有研究发现尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶在溶栓效果上的差异无统计学意义[35]。对于上肢DVT形成的患者来说，在减低血栓复发、肺栓塞及血栓后综合征上，溶栓治疗是否比单独使用抗凝药物更有效尚无对比数据[36]。
2.4.3 其他治疗 部分上肢DVT患者经过抗凝和溶栓治疗后，症状和体征仍无法缓解时可考虑介入治疗和手术治疗[36]。上腔静脉滤器置入的常见并发症有上腔静脉穿孔、上腔静脉血栓形成、气胸以及心脏压塞等严重并发症[37]。对于上肢DVT患者是否需要进行上腔静脉滤器置入预防肺栓塞目前尚无定论，仅限于抗凝治疗禁忌或者充分抗凝治疗后仍有肺栓塞的患者[37]。
3.护理
3.1.患肢护理及活动指导 血栓确诊后应密切观察 PICC 置管侧肢体的皮温、桡动脉搏动，每天定时在肘横纹上方 10 cm 位置处对臂围进行测量，对比双上肢皮肤的颜色、温度、感觉以及肿胀度，及时记录并判断效果[38] 。患者在血栓急性期应卧床休息，抬高血栓侧肢体高于心脏20 cm位置，并取健侧卧位体位，防止患侧受到压迫引起其他并发症，对过于激烈的活动或者运动要给予限制，严禁对患侧进行按摩，避免血栓脱落造成肺栓塞疾病[39-40]。静脉血流淤滞是形成静脉血栓的要素之一，但过度活动又可导致栓子脱落甚至栓塞。因此，适宜的患肢活动以减轻肢体肿胀、促进静脉回流是非常重要的。建议患肢多做用力握拳，并用软枕垫高或上举，尽可能使手高于肘、肘高于肩，输液或睡眠时避免患侧卧位[41] 。
3.2.饮食护理 饮食以高蛋白、高纤维素、高维生素的易消化食物为主，避免大便秘结及用力排便，以防止腹压增加使静脉回流受到影响；对于溶栓抗凝的患者尤其注意避免创伤及进食粗硬食物，以免出现大出血[42]。
3.3.输液部位选择与护理 血栓形成急性期暂停从导管处输入溶栓药物以外的药物，以免加重肢体肿胀，可选择对侧肢体输注常规药液，待血栓完全消退后再继续使用 PICC 导管。溶栓药物使用时，选择从患肢浅静脉远端滴注，因药物先通过病变段静脉，未经过全身血液循环及代谢影响，以保证药物浓度，使病变段静脉血栓崩裂溶解，治疗效果优于从其他部位穿刺输入者[42]。对于尿激酶溶栓的输注速度尚无统一规定。
3.4.溶栓及抗凝治疗护理 由于保管期间始终存在血栓加重甚至脱落造成肺栓塞的风险 ，需要告知患者及家属保留导管的风险并签署知情同意书，以确保医患双方的安全[41]。确诊血栓形成后，及时准确执行医嘱，进行溶栓抗凝治疗，溶栓抗凝期间要严密观察局部症状与体征 、密切观察患者有无全身出血倾向和肺栓塞等并发症，定期监测出凝血功能和复查血管超声影像。
3.5.心理护理 血栓形成后，由于急性期给患者带来的不适感，经济负担的加重、对预后的担忧，均会使患者产生不同程度的紧张焦虑、恐惧心理，由此引发不满甚至于有医患纠纷的隐患，因此心理护理极为重要。责任护士及置管护士需耐心与患者及家属解释，给予疾病相关知识宣教，例举血栓成功治疗的案例，鼓励老患者与之分享成功经验等做法，增强患者治疗信心，缓解患者及家属恐惧焦虑的心理，积极配合治疗。
4.小结
PICC导管的置入为临床带来很大的便利 ，但作为一种有创性操作会导致相关的并发症，血栓是比较严重的并发症之一。积极预防血栓的发生是护理工作的重点，血栓发生后，需要规范的治疗和护理以减轻症状，维持PICC导管功能，防止血栓栓塞进展，降低患者栓塞相关并发症发生的风险。目前没有统一的PICC导管相关性血栓规范化处理指南 ，本文查阅了大量的文献资料，将PICC导管血栓的分类、治疗及护理重点做了简要分析，希望对今后关于这方面的护理工作提供少许帮助。
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论文作者:肖惠萍,,
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第07期
论文发表时间:2019/10/15
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