双胞胎兄弟的“恨”与爱
——接纳承诺疗法干预学生焦虑的个案
□ 刘秋红
［摘要］ 小水学习压力大，焦虑情绪严重，伴有间歇性不能完成作业、睡眠、食欲、人际交往等问题，时间超过半年。接纳承诺疗法引导小水澄清价值目标，并接纳不适情绪症状。小水发现症状发生的原因与价值目标一致，接纳并允许症状发生，最终焦虑自然消失，朝着价值承诺行动。一次辅导就取得明显效果。
［关键词］ 接纳承诺疗法；焦虑情绪；学习压力
一、个案由来
在2018年5月中旬的心理普查测试中，一名高一学生小水的青少年社会事件量表和中学生心理健康量表均有预警标记，主要为学习压力大、焦虑较严重。遂邀请其前来心理辅导室了解情况。辅导过程中，确认存在焦虑，尝试采用接纳承诺疗法疏导情绪，澄清问题。通过一次辅导即取得了良好效果，小水重回正常学习生活。
青少年社会事件量表由国内学者刘贤臣、姚树桥等编制，适用于评定青少年生活事件的发生与否及影响程度。量表由26项可能给青少年带来心理反应的负性生活事件构成，包括5个因子（如表1）。每个因子得分的高低只说明这段时间内该生生活事件变化的水平，得分越高反映负性生活事件对其影响程度越高，并不说明该生的心理健康水平，但过高的生活事件得分提示我们需要对该生加强关注。
根据测评结果，小水最近一年的生活出现了一些让他感到受伤害或受挫折的困难。其中，学习压力影响最大，人际关系次之，丧失和受惩罚也受到较大影响，健康适应的影响较小。
中学生心理健康量表（MSSMHS）由我国著名心理学家王极盛教授编制，具有较高的信效度。量表共有60个项目，分为十个因子（如表2）。分数意义如下：2分以下，无症状；2～2.99分，轻度症状；3～3.99分，中度症状；4～4.99分，较重症状；5分，严重症状。
从测验报告来看，小水焦虑较为严重，感到紧张，心神不定，无缘无故地害怕，有心里烦躁、不踏实等问题。强迫、偏执、人际关系敏感、适应不良均为中度，学习压力感和敌对均为轻度。
二、主诉问题
（一）主诉
在认知、情绪、行为三因素中，首先处理已经影响达成价值有效性的因素，如果认知融合，则进行认知解离；如果情绪强烈，则接纳情绪；如果行为无效，则采用创造性无望技术。
我已经在很努力学习了，感觉很累。如果当天没做完作业，我就担心完蛋了。弟弟（双胞胎）成绩很好，特别是数学，而且他比我聪明，我很害怕自己落后于弟弟，绝对不可以比弟弟差太远。
表1 青少年社会事件量表测评报告
表2 中学生心理健康量表（MSSMHS）测评报告
（二）发展历程
初一时出现焦虑症状，初二学习几何后焦虑逐渐加重。高一成绩渐渐好转，焦虑症状较此前减轻。
三、辅导过程
（一）辅导方法
本案例主要采用接纳承诺疗法（ACT）进行干预，具体使用的技术包括价值澄清、情绪接纳技术。
接纳承诺疗法在中学生中具有实用性，一方面，有具体的心理技术能有效处理痛苦的想法和感受，并降低其对人的影响和作用；另一方面，帮助学生澄清价值，找出什么才是真正重要的和有意义的，并根据这一点引导辅导对象设立目标和采取充实生活的行动。
我最近很焦虑，感觉好着急，之前还出现想死的念头，但没有行动。有的时候，我会吃不下饭，没有胃口，晚上睡不好觉，经常上床之后一两个小时才能睡着，中间会突然醒来或者早上很早就醒了。这学期重新分班换了新班级，不想认识新的同学，只想和以前的同学交往。
具体来说，了解学生希望解决的问题和现状，澄清希望达成的目标和内心价值，了解实现价值遇到的障碍，并将障碍转化成为资源，即为本次辅导的思路。
（二）辅导过程
1.了解来访学生信息与问题现状
（1）来访学生信息与初步印象
（四）重教材，轻创新。实验教学与操作中，教师习惯于按照教材步骤和要求，“照方抓药”，从不考虑如何改进或者创新实验过程，思想机械，缺乏创新意思。这一点还表现在缺乏对实验资源的开发，忽略丰富的生活资源在实验中的应用。
来访学生和双胞胎弟弟在同一个学校读书，小学时两人一直同班，兄弟关系好。初中后分班，关系渐渐变差。目前，兄弟俩分别在我校的一个文科班、一个理科班。在辅导过程初期，小水跟心理辅导员聊天时面无表情，无笑容，但有眼神的对视，非常专注。
（2）关键事件
来访学生初中和弟弟在不同班级。开始自己状态较好，学习了几何之后，感觉有些吃力，虽然平时学习能够掌握，但考试时总是一片空白。因此，在历次考试中，与弟弟渐渐拉开距离。当时所在班级的班主任一直对他说，千万不可以比弟弟考得差，不然自己在其他老师面前抬不起头，会给班级丢脸，这让来访学生压力很大。
（3）问题现状
情绪：来访学生自己时常感觉到焦虑。当场评分焦虑，0分表示没有焦虑，10分表示焦虑最强。小水自我评价当时焦虑程度为8分。
早在几十年前，“桑基鱼塘”就被总结为一项典型的生态农业技术推广[2]，调查中没有发现华堂村有这种生态农业技术的应用.华堂村虽有溪江穿村而过，但除了溪江上游一水库有农户养鱼外，其他几乎没有养鱼.
在初二学习几何后，每当考试落后于弟弟时，来访学生会感到很沮丧，甚至想一死了之，但没有自杀的行为。高一偶尔会感到失望和难过，也会自责，但没有想过死。
在初三阶段，偶尔会请教弟弟一些学习上的问题，当来访学生听不懂弟弟讲的内容时，会感觉弟弟有些嫌弃、厌烦自己，因此对弟弟怀有怨恨。
①寒武系石牌组（Є2s）：灰色页岩，呈页片状，岩石由粘土质矿物及少量陆屑石英组成。厚 40～50 m。
自己表示整个学习过程非常努力，所有时间都用来学习，很少跟人聊天，不运动，感觉很疲惫。
行为：当天功课做完时，睡得好吃得好。当天功课没有完成时，晚上会睡得不好，常常上床后翻来覆去一两个小时才睡觉。而且中间易醒，或早上会在五点多就起床。第二天一早匆匆忙忙去学习，完成作业后焦虑情绪消失。
认知：自己在作业做不完时，会想到“完蛋了，事情做不完”。随后又责怪自己：不可以放弃。因为自己的目标是在学习上能与弟弟齐头并进，能超过弟弟更好。但内心又觉得弟弟数学好，比自己聪明，自己很难跟上弟弟。
食欲：作业没有做完时，胃口不好，吃不下或者反胃。
人际交往：本学期到了新班级后，不想认识新同学，只跟原来同学交往。
不同品种出苗率统计如图1所示。百绿特高9001出苗率最低为53.33%，百甜9005、绿巨人和大力士三个品种出苗率较高，出苗率均在90%以上。
与弟弟关系：从初二到高一这三年，和弟弟相处时自己感觉很不舒服，因为感觉两人很冷漠互不理睬。经辅导回想，发现10%的时间是自己主动向弟弟请教问题；30%的时间两人互不理睬，关系冷漠；60%的时间里，两人各自做自己的事情，处于较平静的状态。
以上焦虑情绪从初一开始出现，在初中阶段自觉总体趋势越来越重。高一后渐渐减轻，因为成绩渐渐好转。目前来访学生是文科班的第二名，弟弟是理科班的第二名，但来访学生认为自己和弟弟是有差距的，因为同样的试卷弟弟是590分，自己是550分。
2.价值目标澄清：使用奇迹问句了解价值目标
心理辅导员：现在我要问你一个问题。（停顿一下）假如今天晚上睡觉的时候，整个房子都非常安静，你也睡得很香甜。半夜奇迹发生了，你今天和我谈的问题解决了。但是因为奇迹发生的时候你在睡觉，并不知道这一夜间你的问题已经解决了。（停顿一下）所以，当你明天早上醒来的时候，你会发现有些不一样，让你注意到事情有所改变了。那么在这种情况下你会做什么呢？你有什么感受？你和一群什么样的人在一起？
来访学生描述：在那种情况下会感觉自己很舒坦，能够轻松地写作业，平静放松；能够教同学做题，体会到开心和成就感；可以和弟弟一起轻松地打球，互相帮助、沟通，不再争输赢。
“功能性食品”课程主要介绍各种功能性因子、功能性食品的开发、检测、加工等，“功能性食品”课程针对生活中的主要实例，如抗氧化、防衰老、增强免疫、缓解视疲劳、降血压血脂等功能的实际运用，加强对糖尿病、肥胖症及高血压血脂等症状功能的改善调节，真正将理论知识与生活实际相结合。
3.对现状评分，挖掘现状中的资源
学习上，自己现在不懂的问题就缠住老师询问。其他时间除了努力学习外，也会主动跟人讨论，聊天，互相教对方知识，通过这个来提高自己的知识掌握程度。同时，生活有条不紊，学习也在自己控制范围之内。更重要的是，与弟弟的交流增多，两人可以一起做活动，交往过程没有负担和压力。自己认为一切都有条不紊，都在掌握之中，心情平静。
传统的内部审计的主要作用主题是监督，在这种内部审计的形态下，其自身的独立性主要体现在：“内部审计机构和内部审计人员能够行使审计监督权利具有高度的独立性，可以忽略管理层和其他利益相关者的意见，任何人都不会对其造成影响，只需做好本职工作”。这样的形态对独立性的理解是偏执的，使得内部审计处于一个非常不利的环境之下，会使得审计机构与公司管理层形成对立局面，很难发挥出内部审计的真正作用。
解析：BaCl2溶液与K2CO3反应生成碳酸钡沉淀,而BaCl2溶液与KHCO3不反应,A项错误;氢氧化钙与K2CO3和KHCO3都能反应生成碳酸钡沉淀,不能够用澄清的石灰水来进行鉴别,B项正确;KHCO3与盐酸反应速率快,同浓度的稀盐酸能用氢氧化钙来鉴别K2CO3和KHCO3,C项错误;KHCO3加热生成二氧化碳,分别加热这两种固体物质,能鉴别K2CO3和KHCO3,D项错误。
心理辅导员：以1到10分衡量，10分代表奇迹发生的那天，1分表示最糟的情况，你现在是几分？
来访学生：希望达到9分，目前现状为4分。
心理辅导员：已有的这个分数是怎么取得的？
来访学生：自己抓紧时间，严格自我管理，不去玩游戏，拼命学习；主动找老师解决学习问题；在心态上，要求是学习成绩在班上有一席之地，排名能稳定在全班前5名；遇到困难时，鼓励自己可以挺住，没关系。
心理辅导员：若要朝此方向迈进，你需要采取的第一小步是什么？
来访学生：希望能主动找同学聊天，和同学关系有所改善。
4.使用接纳当下技术降低焦虑
在本案中，来访学生价值目标清晰，采取的行动均能帮助有效实现价值目标。目前主要障碍来自情绪强烈。因此，采用接纳技术，降低焦虑对来访学生的影响。
指导语：现在我邀请你以最舒服的姿势坐好。你可以选择闭上眼睛，也可以选择盯住某个物体。（来访学生选择闭上眼睛）当你整个人完全放松时，你会有些身体下坠的感觉。这没有关系，我们都会有这样的感觉。请深深地吸气（停顿）、呼气（停顿）、吸气（停顿）、呼气（停顿）。【放松呼吸】
现在请你感受一下，在身体各个部位里，有哪个部位是不舒服的。你可以试着把手放在那里。（来访学生把手放在胸腔）请你感觉下，这个不舒服的地方是什么情绪，如果0分是没有，10分是满分，你觉得现在情绪是几分。【定位+命名+评分问句】
来访学生本学期的作业当天约60%能完成，约40%未能完成。在作业完成量或考试结果和弟弟接近时，来访学生会感到平静和愉悦。焦虑症状主要在自己没有完成当天学习任务时出现。
请你仔细观察情绪，它是什么形状？它有多大？（停顿）……它是透明的还是不透明的（停顿）……它是什么颜色（停顿）……（停顿）……它是固体、液体还是气体（停顿）……它是干燥的还是潮湿的（停顿）……它是粗糙的还是光滑的（停顿）……它是温暖的还是冰冷的（停顿）……【情绪具象化】
现在邀请你把这个东西从身体里捧起来，拿出来，放到你眼前看得到，觉得比较舒服的位置。请你仔细看看它。它发生变化了吗？它是什么形状？它有多大？（停顿）……它是透明的还是不透明的（停顿）……它是什么颜色（停顿）……（停顿）……它是固体、液体还是气体（停顿）……它是干燥的还是潮湿的（停顿）……它是粗糙的还是光滑的（停顿）……它是温暖的还是冰冷的（停顿）……【情绪外化+具象化】
请你感觉一下现在你整个人的情绪怎样，打几分？【评分问句】
心理辅导员：你在两次压手臂中感觉有何不同？第一次和第二次感受到压力各有几分？
含石墨大理岩的电阻率平均值为125Ω·m，其他岩石电阻率平均值为168.1～573.9Ω·m左右，可见含石墨矿岩石电阻率远低于围岩电阻率，呈明显的低租高极化特征。
来访学生描述：开始时自己的情绪是焦虑，有8分，在胸腔位置，两个手掌大小，硬硬的、湿湿的黑色固体。当把这块东西拿出去之后，大小形状颜色均未改变，但自己感觉整个人很平静，很舒服，焦虑情绪不复存在。
5.辅导结束
邀请来访学生体验压手臂游戏，进一步使用价值目标应对跟弟弟竞争的压力。
游戏规则：小水伸出右手手臂，心理辅导员用手臂压住他手臂的中间；第二次则让小水在被压手臂的同时抓手表。
当你做好准备，你可以回到这里，睁开眼睛。邀请你继续深深地吸气（停顿）、呼气（停顿）、吸气（停顿）、呼气（停顿）。（声音停止，来访学生慢慢张开眼睛）【放松呼吸】
来访学生：第二次比第一次舒服，痛苦大大减轻（当来访学生拿到手表时有几乎一瞬间的笑容）。第一次体会到的压力是9分，第二次体会到的压力是1分。
心理辅导员：这对你处理和弟弟的关系有什么启示吗？
来访学生：不用争输赢，我们一起朝着目标努力就好了。
四、回访效果评价
（一）第一次回访 （辅导结束一周后）
1.了解现状：小水感觉自己挺好的，各个方面都非常满意。小水的情绪、认知、行为都有一定的改变。从情绪上看，小水焦虑情绪得到大大缓解，如果用0分表示没有焦虑，10分表示焦虑最强，自我评价焦虑1分。学习压力还是一直存在的，他认为这是推动自己前进的动力。自己不需要和弟弟争输赢，在上次心理辅导中，他通过“压手臂”游戏领悟到与弟弟一起朝目标努力才是重要的。
以FEV1%为因变量，把年龄、性别、吸烟指数、是否合并哮喘、错失早期诊断时间作为自变量纳入多元线性回归分析，结果显示，性别、吸烟指数及是否合并哮喘对FEV1%无显著影响（P＞0.05），而年龄、错失早期诊断时间对FEV1%有显著影响（P＜0.05，表2）。
2.了解取得目前现状的原因：和同学一起打羽毛球。第一次在体育课上与同学打羽毛球，感觉很棒，之后主动找人打球，现在小水每天会坚持打球。每次打完球之后精神很好，没有压力，不会多想其他事情，自我感觉特别好。
了解现在愿意坚持打羽毛球的动机：在那以前，自己对焦虑情绪感到很困惑，不知道如何是好。在心理辅导过程中，透过情绪接纳，感觉到自己可以和情绪共处，情绪并不可怕，因此自己愿意接纳情绪的存在，更愿意尝试运动，让自己开心。恰好辅导完就上了羽毛球课，自己感觉情绪平静愉悦实在是太重要了，也是可以做得到的，所以坚持下来。
3.深入探访困难重复出现时的应对策略：“如果还遇到作业做不完的情况，自己会怎么处理呢？”“尽自己所能去做，能做多少做多少，做不完第二天补上作业，不用多想。”
4.成长之路评分：来访学生描述自己现状可以打8分。
前些日子，那天是十月二十九号，我从二十米桥下路过，目睹了那起车祸。从那辆奥迪车撞人，到逃跑，也就一分钟的事。那个被撞的是一个六十多岁的女人，我以为她当场就死了，没想到等我从她身边走过时，我看见她的手动了一下。再去看，我吓了一跳，她居然在看我。因为害怕，我没有停下脚步，而是越走越快，后来几乎小跑起来。走到盐业公司，我又看到了那辆奥迪车。那辆车靠马路旁停着，一个男人从车窗探出头来，见我走过来，那个男人打开车门下了车，然后他掏出烟来叫我抽，但我没接他的烟。他独自点上烟，抽了一口，才说，你刚才都看到什么了？
5.结束：现在小水状态佳，可以暂时结束辅导。
（二）第二次回访（辅导结束4个月后）
来访学生表示目前情况挺好。回访过程中一直满面笑容，轻松。“生活有条不紊，学习也在自己控制范围之内，和弟弟关系也不错。”从班主任口中了解到，小水的期中考试排名全班第2，而期末考试排名后退到全班第5。心理辅导员提出质疑：既然情绪稳定，学习效率提高，那么成绩排名后退的原因是什么？
根据本项目的使用要求及沿线的气候、水文、地质等自然条件和交通量、材料等特点，结合新疆当地特色，遵循因地制宜、合理选材、方便施工、利于养护、技术上可行、经济上合理的基本原则，进行路面结构方案的综合比选。
小水解释是因为自己答题卡涂卡错误，导致排名有所下降，但实际总分仍然是全班第2。这也说明小水能够客观评价自己，从自己的失误中吸取教训。
近年来，一些地区盲目扩大禁养区范围，或采取一禁了之、一拆了之的简单化方式，有的地方甚至提出了“建设无猪县”的口号，导致部分养殖场户的利益受到损害。对此，农业农村部副部长于康震曾对于盲目禁养和违法拆迁问题做出了明确的指示：
回访过程中，来访学生一再对心理辅导员表示感谢，心理辅导员可以感觉到他的愉悦、放松和信心，因此未再测问卷进行对比。
图1 干预前来访学生心理模式
图2 干预后来访学生心理模式
（三）第三次回访（辅导结束9个月后）
来访学生反映自己情绪稳定，学习稳中有进，人际交往良好。对比考试成绩，文科成绩排名和分数排在第三名，状况良好。
芬太尼和舒芬太尼都是常用的麻醉药物。芬太尼具有良好的镇痛效果和长期的药物作用。但在插管过程中仅部分抑制交感神经活动,并且对血压和心率控制不佳。舒芬太尼作用于μ阿片受体,是一种有效的麻醉剂,与芬太尼相比,它与阿片受体的亲和力更强,镇痛作用更强,持续时间是芬太尼的两倍。且舒芬太尼组在手术过程中血压和心率更稳定。老年腹腔镜全麻手术具有手术时间短,恢复快等特点,使用舒芬太尼麻醉具有更高的苏醒质量,因其可抑制下丘脑兴奋,抑制儿茶酚胺的释放,且药物清除率高,积累效应小,因此也可减轻对患者认知功能的损害[3-4]。
五、关于该案例的概念化分析
在此个案中，小水的焦虑情绪很大程度上来自于弟弟的优秀成绩及前班主任的言语压力，但来访学生有强烈的价值目标。阻碍他实现价值目标最重要的因素是焦虑情绪，情绪导致他觉得自己无力应对学习中的事务。当来访学生学会观察痛苦的感受、冲动和情绪，而不是去抗拒、控制和逃避，最后焦虑情绪降低就是自然的结果，见图1、图2。
该案例使用接纳承诺疗法的价值引领，帮助其澄清了内心需求，从而看清楚与弟弟的关系。而压手臂练习使学生自己对自己和弟弟的关系产生了觉悟。自己领悟的东西一般都能很好地吸收，这直接瓦解了之前老师言语的约束。
六、该案例辅导成功的因素分析
此个案来访时，出现症状的时间长、程度重、症状明显，一次辅导就取得明显效果，与使用合适的辅导理念和方法很有关系。
来访学生价值目标明确，动机强烈，主要是因为和双生弟弟的竞争，之前受到了错误语言的引导，因此引发了焦虑，此后没有处理。接纳情绪使其发现自己能和情绪共处，立刻从情绪漩涡中跳出来。
参考文献
［1］罗斯·哈里斯.ACT就这么简单［M］.北京：机械工业出版社，2018.
［2］帕特丽夏·A.巴赫.接受和实现疗法理论与实务［M］.重庆：重庆大学出版社，2011.
［3］马明胜.不想上学的男孩——接纳承诺疗法对上学恐惧小学生心理辅导的个案报告［J］.中小学心理健康教育，2018（30）：41-43.
［中图分类号］ G44
［文献标识码］ B
［文章编号］ 1671-2684（2019）23-0035-05
（作者单位：广东省广州开发区外国语学校，广州，510730）
编辑/卫 虹 终校/张国宪
标签：接纳承诺疗法论文; 焦虑情绪论文; 学习压力论文; 广东省广州开发区外国语学校论文;