王玉琪
浙江大学医学院附属儿童医院 310052
【中图分类号】R375+.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-373-02
1 病例介绍
患儿，女，6岁7月，因发热6天，咳嗽4天入院。患儿入院前6天无明显诱因下在家中出现发热，最高体温40.5C°热型不规则，入院前4天出现咳嗽，有痰不易咳出，外院就诊考虑“右侧肺炎”，予“阿奇霉素联合头孢曲松”治疗3天，仍有发热，咳嗽未见好转，为进一步诊治转入笔者所在医院。起病以来患儿精神软，胃纳一般，大小便无明显异常；否认结核接触史或异物吸入。既往体健，家族史无殊。入院查体：T 39.3C°，P 134次/分，R 31次/分，BP 96/54mmHg，23kg，神清，精神稍软，咽稍充血，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，右肺呼吸音略低，未闻及明显干湿啰音，右肺叩诊呈浊音，心脏查体无殊，肝肋下1cm，脾肋下未及肿大，神经系统查体未见异常。辅助检查：入院前1天血常规：WBC 8.5×109/L，N 68.3%，L 25.2%，HB 123g/L，PLT 126×109/L，CRP 108mg/L；入院第4天复查血常规：WBC 6.49×109/L，N 83.4%，L 9.7%，HB 109g/L，PLT 156×109/L，CRP>200mg/L；生化：谷丙转氨酶85U/L，乳酸脱氢酶 605U/L，肌酸激酶437U/L；咽拭子肺炎支原体RNA：阳性；血清肺炎支原体总抗体>1：320，Ig-M（+）；结合感染T细胞斑点试验阴性；入院当天PCT 0.659ng/L，入院第4天复查PCT 0.968ng/L；支气管肺泡灌洗液细胞学计数：淋巴细胞5%，中性粒细胞5%，巨噬细胞90%，嗜酸性粒细胞<1.0%；血培养、咽拭子MP培养阴性；胸水常规：淡黄色，微混，李凡它试验弱阳性，有核细胞450×106/L，单核细胞85%，多核细胞15.0%；胸水生化：总蛋白 29.8g/L，腺苷脱氢酶25.1U/L，乳酸脱氢酶1451U/L，葡萄糖8.88mmol/L；血浆D-二聚体 6.24mg/L；PPD试验阴性；血清铁蛋白：417.6ng/ml；入院4天胸水B超：双侧胸腔积液（左侧厚度0.8cm，右侧厚度1.3cm）；入院第6天查胸水B超：双侧胸腔积液，左侧厚度1.1cm，右侧1.8cm；腹部B超提示腹腔积液（肠间隙可见2.9cm的无回声区）；肝脾B超：肝、脾肿大（肝肋下4.0cm，脾肋下1.5cm）。入院当天查胸部CT提示：右肺炎，伴右上肺节段性部长，右下肺实变，右侧胸腔积液。心脏B超未见明显异常。支气管镜结果回报：支气管炎性变伴痰栓形成。呼气NO浓度均值：7ppb。肺功能：小气道阻力略增高，呼吸系统顺应性正常。
诊断：重症肺炎支原体肺炎（肝功能损害，肺不张，胸腔积液，腹水）。
治疗经过：阿奇霉素（希舒美，10mg/kg）应用7天，行纤维支气管镜检查及治疗后，患儿体温持续不退，咳嗽较多，出现气促，低氧血症，加用泰能联合抗感染，吸氧支持，考虑免疫反应强烈，予甲泼尼龙应用，同时予护肝、雾化、医用振动排痰等对症治疗。患儿入院后持续高热，考虑患儿肺炎支原体混合细菌感染，阿奇霉素联合亚胺培南西司他丁钠抗感染，患儿合并肺不张，行纤维支气管镜肺泡灌洗及治疗，仍有反复发热，CRP、PCT较入院初进一步上升，予加用甲强龙后体温逐渐好转，复查C反应蛋白、PCT、谷丙转氨酶逐渐回复正常，甲泼尼龙逐渐减量，泰能抗感染14d以及阿奇霉素应用2个疗程（静滴7d，停4天，再次静滴3d），出院时两肺呼吸音对称，肺不张病变较入院时好转，胸腔积液及腹水吸收；出院后再次予阿奇霉素；1月复查胸部CT右肺病变较前吸收，肝功能回复正常。
2 讨论
肺炎支原体肺炎（MP）是儿童常见的呼吸道疾病[1]，近年来发病率有逐年增加趋势。MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生，每隔3-7年可发生流行，人群密集处易爆发，一年四季均可发病。MP与其他病原的混合感染常使病程迁延，发生率可达52%[2]。多数患者症状较轻，呈自限性，给予大环内类药物应用均能取得良好的效果。但由于支原体的耐药性增加及毒性增强，难治性病例越来越多[3]。难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）目前没有公认的诊断标准，临床目前基本达成以下共识，（1）符合实用儿科学第七版肺炎诊断标准；（2）起病4周内双份血清MP抗体的滴度升高4倍以上，（3）同时符合以下三条之一：a.应用大环内酯类抗生素1周或以上，b.患儿仍表现发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，影像学表现持续加重，C.出现肺内、肺外的并发症，可发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征。此病例中，患儿发热反复，持续时间长，应用阿奇霉素1周，体温仍顽固，出现呼吸困难及低氧血症，胸部影像较病除进一步加重，同时合并肺不张、胸腔积液、腹腔积液、肝功能损害等肺内外损害，符合RMPP的特征。其发生的机制可能与MP耐药有关[4]。RMPP产生与以下机制有关：（1）MP进入呼吸道通过与神经氨酸受体紧密结合抵挡纤毛清除及吞噬细胞的吞噬，同时释放有毒代谢物，使细胞溶解，导致上皮细胞损害、坏死、脱落，最终形成黏液栓堵塞起到，导致病变区域的气体进出不平衡形成肺不张或肺气肿，导致病情难愈；（2）气管黏膜破坏更容易混合细菌、病毒感染[6]；（3）免疫因素的参与，MP感染后能够刺激机体产生自身抗体，形成免疫复合物沉积于不同脏器血管而产生多脏器功能损害[6]；同时MP感染可促进细胞因子的释放，表现为IL-6、IL-8、IL-12、INF-r水平明显升高，可加剧肺部损伤[7-8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血清学检测是诊断肺炎支原体感染的主要方法[9]，一般要求同时测定IgG和IgM，如检测到持续高滴度MP—IgM或恢复期抗体滴度较急性期4倍或4倍以上变化可诊断，此方法已在临床广泛开展。MP肺部影像学表现是多样的，多数为网织条索影、间质改变、气体潴留或肺不张，CT可呈现斑片影或大片阴影，此例重症肺炎患儿的胸部影响在疾病进展期逐渐加重，予治疗后恢复期复查逐渐好转。现对当出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时应用糖皮质激素已基本达成共识。甲泼尼龙琥珀酸钠是一种中效合成糖皮质激素，可透过细胞膜扩散至胞质内，通过与特异性受体结合后进入细胞核与DNA结合，启动mRNA 转录，合成具有减少免疫活性、抑制血管扩张、稳定溶酶体膜、减少吞噬作用等相关蛋白酶，达到减轻炎症渗出、促进炎症吸收、缓解支气管痉挛、改善血管通透性、减少肉芽组织生成、减少肺不张及肺外多系统损害等作用[10]。目前纤维支气管镜在儿科应用较多，可提高RMPP的诊断，同时局部灌洗、吸引或组塞物钳取也成为有效的治疗措施[11]，在治疗MP肺炎方面取得了药物治疗不可替代的作用[12]。
3 治疗心得体会
肺炎支原体是儿童获得性肺炎常见的病原体。MP感染大多病情较轻，呈自限性，或者大环内酯类抗生素治疗疗效良好。但重症肺炎支原体肺炎多数规范的大环内酯类抗生素治疗，病情仍持续进展，往往合并肺内、外等并发症，严重者可能出现呼吸衰竭、脑栓塞等，甚至危及生命，部分患儿可导致支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎，远期有肺功能改变等后遗症[13]。因此早期识别重症患者，及时有效的治疗，可降低误诊率[14]。 在此病例中，依据年龄、发热、呼吸道症状、体征、入院前血常规及C-反应蛋白、肺部影像学，诊断为“支气管肺炎”，病原学方面考虑到肺炎支原体感染，予阿奇霉素治疗，但相关临床表现、肺部影像学等进一步加重，体温持续不退，同时出现I型呼吸衰竭等重症肺炎表现，病情进展期PCT及CRP较前明显上升，考虑混合感染，故加用亚胺培南西司他丁钠抗感染；与此同时，患儿出现多个肺外脏器的功能损害，再除外结核感染后，在强有力抗生素治疗的基础上加用糖皮质激素，病情得到有效控制。此病例中，患儿处于学龄期，CRP异常升高，考虑混合感染因素外，免疫因素亦是导致疾病重症的主要因素，该患儿加用糖皮质激素后体温、呼吸道症状等好转明显。此病例中，激素给予时间较长，主要基于其RMPP表现故予逐渐减量，未发生常见的糖皮质激素并发症。关于糖皮质激素应用的疗程有待更多研究的探讨。针对部分重症患儿，文献报道可应用丙种球蛋白应用控制了病情。儿童纤维支气管镜和支气管肺泡关系介入治疗技术近年来在治疗MP肺炎方面取得了药物治疗不可替代的作用[12]，对于有纤维支气管镜指征的重症MP肺炎患儿早期灌洗等治疗对临床症状改善及减少后遗症的发生具有一定意义。
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论文作者:王玉琪
论文发表刊物:《系统医学》2016年第4期
论文发表时间:2016/5/12
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