(1.天津中医药大学，天津，300193； 2.天津中医药大学第一附属医院肾内科，天津，300193)
摘要: 本文介绍杨洪涛教授治疗维持性腹膜透析营养不良的经验，提出主要病机为“正虚”兼夹“实邪”，脾肾亏虚、阳气虚损是其病机关键，而湿浊、瘀血痹阻肾络是疾病进一步加重的影响因素，临证灵活辨治，以益气养血，温补脾肾等法为治疗大法，同时主张“祛湿降浊，活血祛瘀”之法贯穿治疗始终，强调补虚不忘治实，颇具特色。
关键词: 维持性腹膜透析；营养不良；温补脾肾；祛湿降浊
Abstract: The paper discusses Professor Yang Hongtao’s clinical experience in the treatment of malnutrition in maintenance peritoneal dialysis.It is mentioned that the main pathogenesis is weakened body resistance together with sthenia pathogenic factors. The crucial part in the pathogenesis of the malnutritional patients with maintenance peritoneal dialysis lies in essential deficiency of spleen and kidney,along wth the consumption of Yang-qi,on the other hand, Damp Pathogen and Blood Stasis are the critical influential factors which aggravate the condition.The differentiation and treatment is flexible,which is focused on benefitting qi and nourishing blood,warming and strengthening spleen and kidney.It is found that the method of‘clearing damp and descending turbid,activating blood and removing stasis’is throughout the clinical practice,which enhances the principle of tonifying deficiency and not to forget eliminating pathogen, with a special guiding significance.
Key words: Maintenance peritoneal dialysis;Malnutrition; Warming and strengthening spleen and kidney; Clearing damp and descending turbid
[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：
杨洪涛，主任医师，教授，博士生导师，系天津中医药大学第一附属医院肾病科主任，国家中医药管理局重点学科中医肾病学学科带头人，中华中医药学会肾病分会副主任委员兼秘书长，世界中医药联合会肾病分会副会长，中国中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员委，天津市中西医结合学会肾脏病分会名誉主任委员，天津市中医药学会肾病分会副主任委员，第二批全国优秀中医临床人才。
导师杨洪涛从事中医及中西医结合临床、科研、教学近30年，学验俱丰、辩证精准、用药精当、屡获良效。笔者有幸从师待诊，获益良多，兹将杨师治疗腹膜透析患者营养不良的辩证思路及用药特色阐述如下。腹膜透析以其经济性、易操作性、对残余肾功能更好的保留、较低的交叉感染风险、较高的生活质量及早期生存率，成为肾脏替代治疗的首选之一［1］。营养不良是长程腹膜透析的常见并发症，是导致患者预后恶化的独立致病因素，蛋白质-能量营养不良/消耗（Protein-Energy Manultrition/Waist,PEM/W）在透析患者中是一个常见的、强大的发病率和死亡率的预测因子［2］。维持性腹膜透析患者营养不良的发生与腹膜透析本身和腹透病患的原发病及疾病发展过程息息相关：腹膜透析行为直接导致的营养素丢失、生物不相容性耗材的使用、透析不充分以及腹膜炎的发生、微炎症状态、摄入不足、蛋白能量代谢异常、胰岛素抵抗、内分泌紊乱、氧化应激、代谢性酸中毒等原因密切相关[3]。研究显示，进行性营养不良是腹膜透析患者住院率、死亡率仍持续在较高水平的主要原因[4]，影响腹透患者生存质量，成为腹膜透析治疗失败的一个关键因素，如何改善腹透患者营养不良状态，提高生存质量，是目前国内外研究腹膜透析学者关注的热点[5，6]。
1. 对病因病机的认识
中医药在改善腹膜透析相关营养不良方面有其独特的优势，维持性腹膜透析营养不良发病机制极为复杂，涉及五脏六腑、气血阴阳。杨师认为尿毒症腹膜透析患者的病理阶段属中医“溺毒”、“关格”的范畴，透析后患者以脾肾气虚为主，加之水湿浸渍又可见阳虚、湿浊。气虚则无以行血，易致血瘀；脾肾气虚，卫气功能相应削弱，因此卫外不固易受外邪入侵，由腹膜炎、高糖等导致的腹膜纤维化可视为腹膜之癥瘕，为瘀血、顽痰的外在体现。故“维持性腹膜透析营养不良”责之脏腑主要为脾肾，其主要病机为“正虚”兼夹“实邪”，即“脾肾亏虚、阳气虚损”，兼夹“湿浊、瘀血内蕴”。
1.1 脾肾亏虚、阳气虚损为病本
《素问?通评虚实论》曰：“精气夺则虚”。肾者，主蛰，主水，受五脏六腑之精而藏，为先天之本，在体合骨，主生长代谢。肾精所化为元气，“五脏之阳气，非此不能发”，“五脏之阴气，非此不能滋”；《脾胃论?脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾主运化，化生水谷之精以灌四傍，为后天之本，在体合肉，主四肢。杨师认为终末期肾脏病维持性腹膜的透析患者肾气必虚，肾虚封藏失职，则精微外漏（腹膜透析致蛋白、氨基酸等精微物质流失），脏腑形体官窍失濡，新陈代谢与能量转化失司。而肾亏日久，命门火衰，脾土失于温煦，加之湿泛困脾，则脾脏亦虚；脾虚运化失常，水谷精微不得输布全身，则四肢筋肉不得禀水谷、无气以生；气血生化乏源，则元气不得充，致使肾气益虚，终至脾肾亏虚，长期腹膜透析过程中精微物质可随腹透液排出体外，又加重了脾肾亏虚。尿毒症腹膜透析患者的病理阶段属中医“溺毒”、“关格”的范畴，透析后患者以脾肾气虚为主，命门火衰，脾虚湿泛，阳气虚损，而水湿瘀浊等病邪久蕴又复伤阳气，故脾肾亏虚、阳气虚损为病本，该基本病机贯穿于维持性腹膜透析的始终。
1.2 兼夹“湿浊”“瘀血”
维持性腹膜透析患者微炎症状态发生率高，大量研究证实其与腹透患者营养不良及心血管疾病的发生和发展密切相关，称之为营养不良-炎症-动脉粥样硬化( Malnutrition-Inflammation-Atherosclerosis,MIA) 综合征［7］。杨师认为腹膜长期暴露于高渗、高糖、高乳酸盐的透析液中、腹膜炎、残余肾功能状态、容量负荷、口腔感染、毒素蓄积、心功能衰竭和动脉粥样硬化心肌病变是腹膜透析患者炎症和免疫系统激活的重要原因，可视为“湿浊”、“湿热”、“热毒”、“浊毒”等实邪；微炎症状态可以改变体内多个系统的病理生理，特别是心血管、营养及内分泌系统，并进一步影响患者营养状况，加速动脉粥样硬化、心脏瓣膜钙化、心肌肥厚等，可视为“瘀血”、“顽痰”、“癥瘕”等实邪。
标实之“湿浊、淤血、湿热、热毒、风动”者，多为因虚致实，为维持性腹膜透析患者营养不良发生发展的病理产物，其中又以“湿浊”“淤血”为主。“肾者水脏，主津液。”“诸湿肿满，皆属于脾”[8]。杨师认为透析后患者以脾肾气虚为主，“盖水为至阴，故其本在肾…水惟畏土，故其制在脾。”[9]，久病伤及肾阳，气化无权，脾虚失运，湿浊内生，水湿浸渍又复伤脾肾之阳。维持性腹膜透析营养不良的病机演变过程往往因实致虚，继而在虚的基础上又产生实邪，而实邪又进一步加重本虚。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆尿毒症患者病程长，迁延缠绵，久治不愈，“尿毒素”——湿、浊、毒、瘀邪逐渐导致气血不足，脾肾严重受损，再次导致水湿内蕴体内，日久化浊，化毒，化瘀，诸邪相互胶结，壅滞于内，又会进一步加重脏腑的虚损。后天之本脾脏亏虚，脾虚无以濡养先天之本肾脏，又由于肾不藏精反漏精，另肾不泌浊反留浊(肾脏对尿毒症毒素的清除能力的下降)，迁延日久，又致气血阴阳俱衰。杨师认为尿毒症腹膜透析患者必存在“久病必瘀”，随着营养不良程度的加重，湿浊、湿热、热毒证有向血瘀证型转化的趋势。究其因，脾肾亏虚而运血无力，血行瘀滞，脾肾阳虚，血寒行迟，瘀血内生。正如王清任《医林改错》所云:“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”尿毒症邪实以湿浊、瘀血为主，故“本虚”与“标实”在维持性腹膜透析营养不良患者中互为促进，确为其基本病机。
2 辨证分型，灵活施治
2.1 益气养血，温补脾肾
杨师认为维持性腹膜透析营养不良的患者以脾肾亏虚为本，其中又以脾肾气虚、阳虚最为多见，临证多见神疲乏力，面色无华，畏寒肢冷，食少纳呆，腰膝酸软，大便不调，舌淡脉弱。《医宗必读?虚劳》云:“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”故临证当从益气养血，温补脾肾之法。
2.1.1 肾元亏虚，调补阴阳
杨师强调补肾当首辨阴阳。肾为先天之本，内藏元阴元阳为，水火之藏。正如李士材所云：“治先天根本，则有水火之分，水不足者，用六味丸壮水之主，以制阳光；火不足者，用八味丸益火之源，以消阴翳。”[10]肾阴虚者，每见乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细或细数，左尺脉尤甚。杨师常用二至丸合知柏地黄丸加减，以滋肾阴，降虚火。肾阳虚者，多见神疲乏力，形寒肢冷，腰部冷痛，舌淡或淡暗，舌体胖或有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉迟，右尺脉尤甚.杨师常在滋肾阴的基础上加用附子、肉桂等温阳之品，以壮命门之火，令阳得阴助，生化无穷。对于气阴两虚者，证见面色萎黄，周身乏力，少气懒言，腰膝酸软，口干，舌略红苔薄有齿痕，脉沉细，则常予参芪地黄汤加减以益气养阴。经多年的临床观察，杨师认为本证病邪久蕴而伤阳者较为多见，故临证补肾又以温补肾阳为要，用药当首选附子之辈，杨师在十几年的临床工作中，结合临床总结出慢性肾脏病发展过程中的附子应用指征即: 附子证: 神疲，面色白，精神萎靡，嗜卧欲寐，畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷，尿清，便溏等；附子脉: 脉微弱，沉伏，细弱，或脉突然浮大而空软无力%肾阳虚以尺脉为鉴定要点；附子舌: 舌质淡或淡红、黯淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑者，即舌无热象者。此三者均为附子的使用指征。杨师着重指出应用附子只须抓住以上一二指征，即可放手使用，不必一一俱全。2.1.2 脾虚中寒，补脾温中
脾为后天之本，气血生化之源，肾之蛰藏精气的功能，必藉土封。正如清,章虚谷云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”临床脾虚患者常见头晕乏力，骨痿筋弱，形寒肢冷，懒言嗜睡，纳少，脘腹痞满或腹胀腹痛，大便稀溏，舌淡胖边齿痕，苔薄白或微腻，脉沉弱。杨师于临证时，对脾气虚损为主者治以健脾益气，方选六君子汤、补中益气汤、归脾汤、参苓白术散加减等；对脾阳虚损明显者治以温阳暖脾，方选温脾汤、附子理中丸、小建中汤加减等。
2.2 湿浊内阻，斡旋中焦，祛湿降浊
在维持性腹膜透析过程中，机体脾阳不振，肾阳不足，甚至脾肾之阳虚损及阴致阴阳两虚时， 脾运失司水津不布，肾失泌浊，水湿浊毒内生。杨师认为湿浊中阻，气机阻滞、升降失调，令患者出现的消化系统并发症较常见，如食欲减退，恶心呕吐，呃逆嗳气，腹泻，便秘，非炎症性腹胀、腹痛等。在临床治疗中当取斡旋中焦、健脾和中、祛湿降浊之法，可纠正患者脾虚湿困的病机，减少湿瘀毒邪的产生。杨师在长期的临床诊疗过程中总结出以健脾和中,通腑泄浊为功效的扶肾方( 陈皮10g,半夏15g,土茯苓30g,枳壳10g,砂仁10g,竹茹10g,枇杷叶30g,熟大黄10g,丹参30g甘草6g)，以此为基础辨证加减，用于治疗腹膜透析消化系统并发症，收效颇佳。恶心呕吐者，治宜和胃降逆，扶肾方去熟大黄、丹参，加旋覆花10g、代赭石30g、黄连10g，嘱少量频服或加生姜3片以反佐；食欲不振者，治宜利湿消导，扶肾方去竹茹、枇杷叶，加生薏苡仁30g、焦山楂10g、焦神曲10g、焦大麦芽10g、地龙20g，嘱患者摄入优质蛋白、高热量、高维生素饮食；便秘者，治宜利湿降浊化积，扶肾方改熟大黄为生大黄10g，加黑芝麻30g、火麻仁30g，同时配合助便治疗或者结肠透析，以缓解肠道压力、排除毒素，并嘱患者注意粗膳食纤维摄入；腹泻者，治当温肾健脾，扶肾方去熟大黄、枇杷叶，加地龙20g、肉桂3g、五味子15g、附子（先煎）20g。2.3 瘀血内积，活血祛瘀，通调气血
杨师认为肾元亏虚，则肾络中气血不足，所谓虚处留邪，风湿痰浊瘀郁滞肾络，而脾肾气虚、阳虚而运血无力，血行迟缓，是瘀血内积的条件；“久病致瘀”，蓄毒日久，瘀阻血脉，随着透析时间的延长，患者湿浊、湿热、热毒逐渐向瘀血转化；腹膜透析患者由于高糖、腹膜炎等因素导致的腹膜纤维化可视为腹膜之癥瘕，故常用茵陈失笑散、血府逐瘀汤加减，以祛浊化瘀，通调气血。杨师认为本证乃邪气癥结，“非一般草木之品所能竟全功”，故推叶天士“须藉虫蚁血中搜逐以攻通邪结”之说，临证酌情选用虫类通络破瘀之要药，如全蝎、地龙、水蛭、土元等。同时不离补脾益肾之法，令通中寓补，固护正气。
杨师对维持性腹膜透析营养不良的患者进行中医辨证分析，认为脾肾亏虚、阳气虚损是其病机关键，而瘀血、湿浊痹阻肾络是疾病进一步加重的重要因素，临床灵活辨证为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚，同时兼夹湿浊中阻、瘀血痹阻等虚实兼夹证型，以益气养血、温补脾肾为治疗大法，同时主张“祛湿降浊，活血祛瘀”之法贯穿于治疗始终，强调补虚不忘治实，直中脾肾亏虚、阳气虚损，湿浊瘀血内蕴的病机，减少湿瘀毒邪产生的机会，顾护正气，正本求源。另外，杨师还建议此类患者应摄入高热量、高纤维素饮食，强调低蛋白饮食配合ɑ酮酸治疗，同时配合结肠透析治疗等，在提高患者食欲，改善消化道功能紊乱，调整胃肠功能，促进消化吸收，提高营养状态及生活质量等方面具有确切疗效。
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收稿日期：2015-11-15
论文作者:胡守慈1 杨洪涛2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/27
标签：腹膜论文; 患者论文; 营养不良论文; 附子论文; 阳气论文; 肾病论文; 瘀血论文; 《健康文摘》2015年12期论文;