南昌市第三医院 330009
1.病例资料
患者男性，62岁，因咳嗽、咳痰伴咯血1月余，肺部CT发现左上肺团块影来诊。患者于1月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、咯血症状，未引起重视，后感消瘦、乏力、精神差，故来我院就诊，查肺部CT示：左肺上叶前段4.6*6.6cm等低密度团块影，其内密度欠均匀，可见更低密度影，边缘少许毛刺，主动脉弓旁示淋巴结影，收入院。查体：T36.5℃，P75次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神清，呼吸运动两侧对称，触觉语颤无异常，左肺尖部叩诊实音，右肺及左中、下肺呈清音，左上肺呼吸音减低，右肺及左中、下肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。入院诊断考虑肺上叶恶性肿瘤。行肺部CT增强检查考虑左肺上叶肺癌可能性大，纵膈淋巴结转移可能。经行相关检查无手术禁忌症，行左上肺叶切除术+区域淋巴结清扫术，术中见左上肺一约6*5*5cm3、质硬肿块，与前胸壁黏连，第5区、6区、7区、9区、10区、11区、12区均见数枚直径0.5-1.5cm质中淋巴结。术后24天患者痊愈出院。术后病理报告：肉眼所见：左上肺叶切除标本17*12*3cm，距支气管切缘4cm见5*4*2cm大小肿块，切面灰白。镜下所见：肺组织内大量纤维组织增生，炎细胞浸润，肺泡腔萎缩、破坏病理诊断：炎性假瘤，区域所属淋巴结（第5区1枚、第6区4枚、第7区2枚、第9区2枚、第10区1枚、第11区1枚）均呈反应性炎症改变。
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2.讨论
肺炎性假瘤是非特异性炎症所致肺实质内肿瘤样慢性增生性病变，其病因尚不完全明确，但近年来更多学者倾向于与严重的肺部感染有关。其本质是增生性炎症，是肺炎转归过程中的不吸收或延迟吸收的反应性表现[1]。诊断特点：① 大部分有呼吸道感染史和症状；② 病理 形态无恶性改变；③ 病灶周围一般卫星灶，基底可广泛贴于胸膜，局部胸膜增厚，但无胸水及胸痛，可有淋巴结肿大但无融合征象［2］；④预后佳，首选外科手术治疗。手术既可达到确诊目的，又可起治疗作用［3］。临床主要症状为咳嗽、咳痰，痰中带血，有些患者有低热、胸痛，术前诊断极为困难，很难与肺癌鉴别。肺炎性假瘤多在50岁以下，肺癌多在50岁以上，肺炎性假瘤多在下叶，肺癌多在上叶前段、右肺中叶、左肺舌叶等，假瘤为浅分叶、粗长毛刺，肺癌为深分叶、细短毛刺[4]。
本例患者有咳嗽、咳痰、痰血、消瘦史，术前肺部CT检查发现左肺上叶前段有一团块影，CT增强病灶呈中度不均匀强化，与邻近纵膈胸膜分界欠清，内见多根血管影，其内可见斑块状未明显强化的更低密度影。症状及影像学检查支持肺癌诊断。炎性假瘤是一种病因不清、临床和影像学上 呈侵袭性改变、生物行为表现为不可预测的良性病变，目前肺炎性假瘤发病有上升趋势，特别是肺癌高发的当今，不应排除肺癌的存在。治疗上可先行抗炎，如短期无效（3周），应争取外科手术切除，外科原则是切除病变，最大限度保存肺功能。本病最终诊断依据是病理检查。
应提出的是，本病有恶变的可能，WHO软组织肿瘤国际组织学分类专家组已把炎性假瘤重新命名为炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT），认为是一种中间性肿瘤，为低度恶性肿瘤。对于单发的炎性假瘤，由于其为低度恶性肿瘤，有恶变倾向，并且大多数病例经过抗炎治疗 后并未能消退，大多学者主张行手术诊断性治疗。手术方式上，新的WHO分类出现以前，尤其病理上只认为是“假瘤” 的时候，其原则是在术中常规行快速冰冻切片病理检查，根据术中探查及病 理结果，决定手术方式及切除范围，在切除病变组织基础上，尽可能保留正常的肺组织[5]。但是，鉴于目前病理学家普遍认为炎性假瘤是一种真性肿瘤，新的WHO分类将其归为中间性，少数可恶变，说明已经不能简单地认为这是一种良性病变，其中一部分有复发可能，属低度恶性肿瘤。有的学 者认为单纯的肿物切除治疗效果不确定，在患者的身体状况允许时，手术切除范围可以适当扩大.甚至行根治性肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫术[6]。
参考文献：
[1]屈大望.肺部炎性假瘤的临床诊治（附178例报告）.中国肿瘤临床，2000；27（6）：456
[2]陈恒 . 肺炎性假瘤 . 临床肺科杂志，2007，1（1）：83-84.
[3]丁凯，周华富，郭建极，等 . 61 例肺性假瘤的诊断及外科治疗 . 中国医师进修杂志，2009，32（8）：1-3.
[4]王东军，仪孝臣，沙碧源.7例炎性假瘤的胸部X线平片和CT表现分析.中国医药导刊，2010；12（4）：708
[5]银瑞，何海生等，肺部炎性假瘤32例临床分析，临床医学2004，3，24（3）：32
[6]张诗杰，李挺等，新的WHO分类影响临床治疗策略－对炎性肌纤维母细胞瘤的重新认识，中 国全科医学，1007—9572，（2006）07—0554—03
论文作者:章湉,李银辉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第2期
论文发表时间:2018/4/12
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