城市医疗救助筹资与给付水平的地区不平等性，本文主要内容关键词为：不平等论文,水平论文,医疗论文,地区论文,城市论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、导言：医疗救助体系建设势在必行
“看病贵”已经成为一个严重的社会问题。对于城市贫困人群来说，这一问题更为严重。在过去的10多年中，医疗费用增长的幅度远远超过城乡居民收入的增长。表1显示，在1990- 2005年，人次均门诊费用增长了大约10倍多，人次均住院费用增长近9倍，而城市居民的人均可支配收入仅增长了6倍。因此，因为没钱而放弃寻求医疗服务的人数变得越来越多。
资料来源：中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，北京：中国协和医科大学出版社2004、2005和2006年版；国家统计局：《中国统计年鉴》，北京：中国统计出版社，2004、2005和2006年版。
根据三次国家卫生服务调查搜集的数据，我们经过计算后发现，平均而言，在全国的城市
中，自我感觉患病但因为经济困难而放弃门诊服务者的比例，在1993年仅仅为微不足道的 1.8%，但到1998年猛增到16.1%，而到了2003年底更是高达20.7%。城市患者因经济困难而放弃住院服务的也大有人在，其比重从1993年的10.7%猛增到1998年的17.7%。虽然这一比例在2003年有所下降，但下降幅度在统计误差之内。
这些数据显示，城市居民的基本医疗服务可及性受到严重的损害。除了费用昂贵的住院服务以外；更为严重的是，就连人们一般认为费用并不昂贵的门诊服务，很多城市居民都因经济困难而望而却步。门诊服务是初级卫生保健的一个核心组成部分，“人人可以享受初级卫生保健”是世界卫生组织在1977年提出的一项目标，很多国家（包括中国）都承诺采取措施在2000年予以实现。但是，种种数据表明，初级卫生保健的水平（或横向）公平性在我国尚未实现。①[1]
造成贫困人群基本医疗服务可及性不高的根源不仅是其收入水平低，而且更为重要的是我国的医疗保障体系不健全，致使其医疗费用风险无法在更大的范围内得到分摊。在我国城市，医疗保障体系的主体是职工基本医疗保险，而职工大病医疗统筹、商业性健康险、公费劳保医疗等则扮演着补充性医疗保障的角色。总体来说，医疗保障的覆盖率不高。在2003年， 44.8%的城市人口没有任何医疗保障。[2]
一般而言，贫困人群健康水平普遍不佳，对医疗服务和医疗保障的需求都十分迫切。然而，城市贫困人群中没有任何医疗保障的比重非常高。[3]第三次国家卫生服务调查的结果显示，无任何医疗保障的城市居民比例随收入水平的降低而明显增加：1993年最低收入组别中的城市居民中有约50%没有任何医疗保障；到了1998年，这一数字攀升到大约72%的水平； 2003年底，这一比例进一步升高至76%。没有医疗保障体系的支持，贫困家庭不得不完全靠自身及其社会关系网络来应对医疗费用的风险。在很多情况下，其办法之一就是有病不医，结果就是小病拖成大病，大病导致进一步贫困，最终陷入恶性循环。在医疗保障体制改革的进程中，这一问题不但没有缓解，反而变得越来越严重。三次国家卫生服务调查的结果显示，在没有任何医疗保障的人群中，有相当一部分人在生病时不去寻求门诊服务甚至放弃住院。放弃门诊和住院者的比例都随时间的推进而有所增加，而放弃门诊的比例攀升速度更快，从1993年40.0%上升到2003年的62.5%。[2]由此可见，医疗保障制度的缺陷已经导致了初级卫生保健服务可及性上的严重不公平。
为了实现建设和谐社会的目标，我们迫切需要的，正如世界银行2004年世界发展报告所指出的，是“能够惠及穷人”的服务，[4]其一就是医疗救助体系。2005年3月14日，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，标志着城市医疗救助的制度化建设在全国范围内正式启动。
作为社会救助的一种，医疗救助的主要筹资来源是政府预算，而我国地方政府在社会救助的筹资上承担着相当大的责任。各地政府财力状况的差异，很有可能会在医疗救助的筹资和支出水平上带来差异。这种差异究竟有多大？这涉及公共服务领域中的“水平公平”或“横向公平”问题，即让不同地区的贫困者能够获得大体相等的医疗救助服务。由于地区差异的客观存在，单凭地方政府的努力不足以实现“水平公平”，这一点举世皆然，因此上级政府的财政转移支付至关重要。[5]在城市医疗救助中，上级政府（尤其是中央政府和省级政府）的转移支付是否能产生某种“拉平效应”，从而有助于实现水平公平的实现？这就是本文关心的问题。
为了了解现阶段医疗救助试点开展的整体情况，北京师范大学社会发展与公共政策研究所在国家民政部的支持下于2005年9月对各地的民政部门进行问卷调查，其中的内容包括医疗救助筹资的情况。鉴于医疗救助的具体实施单位为区县级民政部门，我们对数据库进行了整理，得到了580个区县级样本（样本来自中国31个省份，包括新疆建设兵团）。按照通常的东中西部划分标准进行分类，分为东部、西部和中部三个地区，其中样本数量分别为东部288个，中部177个，西地115个，分别占总样本数的49.7%、30.5%和19.8%。样本分布在地区间呈现不均等，也显示出医疗救助的试点分布在东中西地区呈现不均等的特点。在下文中，我们基于这一数据库，对医疗救助筹资结构及其公平性进行分析。
二、筹资结构与受益结构
理论上来说，或者从正式的制度安排上看，政府财政拨款并不是医疗救助的唯一筹资渠道。从表2可以看出，各级政府的财政拨款是医疗救助筹资的绝对主渠道，而政府通过福利彩票的预算外投入贡献甚微，来自境外的慈善投入微不足道，而本土的社会捐助（参见其他栏）则发挥着一定的作用，尤其是在民间财力较为雄厚的东部地区。从医疗救助资金的政府预算筹资结构上看，不同地区呈现了显著的差异。在基层政府财力较为雄厚的东部地区，区县本级财政所占的筹资比例最高，平均占到一半多，市级财政也发挥较大的作用，而中央财政补助的作用微不足道；在中部地区，中央财政和区县本级财政所占的筹资比重基本差别不大，分别为 32.4%和32.3%；在西部地区，省级财政的贡献最大，其资金支持占筹资总额的三成，中央补助的贡献次之，占二成强，县级财政也扮演重要角色。在这一调查的样本中，中部地区中央资金的比例高于西部地区，其原因主要在于中部地区民政部指定的试点区县比例最高(71.3%)，而西部地区和东部地区分别为46.4%和54.8%。就中西部地区而言，中央指定的试点区县获得的中央资金支持力度相对较高一些。
鉴于医疗救助的主要受益人群是最低生活保障对象，我们以当地的低保对象人数为基数计算了人均筹资额。总体来看，人均医疗救助筹资金额平均为690.60元（参见下页表3）。人均医疗救助筹资水平呈现出较大的地区差异，东部地区在统计上显著高于中部和西部地区，西部地区最低。初步可以认为，筹资水平和当地经济发展水平密切相联系。
资料来源：根据中国民政部2005年“民政部门城市医疗救助试点情况调查”数据库整理计算。
注：F检验p值为0.043，平均筹资额按照低保人数计算。
医疗救助的受益方式有两种，一种是低保对象获得资助参加当地的职工基本医疗保险，另一种是低保对象的住院费用获得一定的报销。前一种方式的受益面较宽，②我们称之为“整合型医疗救助”。从受益面来看，东部地区最高，达到32.12%；西部地区次之，为13.47%；中部地区仅有5.85%。首先，东部地区获得资助参加职工基本医保的比例尽管仅为11.5%，但是已经远远高于中西部地区。通过医疗救助资助受益者参加当地的社会医疗保险，具有多方面的优点。除了能够有效扩大医疗救助的受益面之外，那些受到医疗救助资助而参加了医保的贫困者，均得到很大程度的医疗保障，有助于他们提高医疗服务的利用水平和健康维护。当然，极高的标准差(95.38)显示，东部地区在是否实施整合型医疗救助模式方面存在很大差异。与此同时，东部地区贫困者直接从医疗救助项目获得医疗费用报销的比例也最高，达 20.62%。同样，在这一项上较大的标准差(57.13)显示，东部地区贫困者在直接从医疗救助受益方面也存在不均的现象（见表4）。
从人均获得报销的医疗费用金额来看，东中西部三个地区也存在着一定的差异，分别为3182.57、2309.27和984.05元。均值的标准差很大，这显示出在不同的区县，医疗救助受益人大病支出的补偿呈现显著的不平等。由于2005年的有关统计数字尚缺，因此我们这里使用卫生部属综合医院2004年平均住院费用在各地区的中位数作为基数，计算平均的补偿比。结果显示，在中部地区，医疗救助的平均补偿力度还是较高的，几乎达到70%；与此相对照，在东部地区，补偿比稍高于50%，而西部地区的补偿比则较低，仅在30%左右（上页表4）。
三、筹资水平的不平等性
接下来，我们使用基尼(Gini)系数，对城市医疗救助筹资与补偿的不平等性进行分析，并且利用基尼系数分解的方法深入探究造成地区差异的原因。
总体来说，无论东中西地区，样本区县的筹资水平都不平等，但是西部地区的不平等性水平最低，中部次之，东部地区最高。总人均医疗救助筹资水平的基尼系数高达0.881，处于极其不平等状态（见表5）。其中，地区内人均筹资水平更是及其不平等，东部地区、中部地区和西部地区的基尼系数分别为0.855、0.620和0.522。
我们进一步对基尼系数进行分解，详细考察究竟何种因素导致地区基尼系数差异。首先，我们考察造成不平等的结构性根源，即根据我们感兴趣的结构性维度，将有关分析样本分成若干组，考察组际或组内的差异对基尼系数的贡献率。从结构性因素对基尼系数进行分解的方法一般有两种，一是人们常用的泰尔(Theil)分解，另一种是皮亚特(Pyatt)分解。两种方法大同小异，只是皮亚特方法对于组际交叠项无法分解干净，而泰尔分解则能把交叠项分解干净，最后一清二楚地展示组际差异和组内差异对基尼系数的贡献率。
我们以收入不平等为例来解释交叠项。通俗地说，假如我们考察东中西部三个地区居民收入的不平等性，东部地区居民的平均收入高于中部地区并不令人奇怪，但是东部地区也有穷的地方，而中部地区也有富裕的地方，因此这两类亚地区居民的平均收入或许会大体相同，从而在基尼系数的分解时呈现为交叠项。
一般认为，能把交叠项分解干净是泰尔分解的优点。但是，在某种意义上，交叠项的存在反映出另一方面的情况，即某一组高数额部分与另一组低数额部分重叠的程度。很显然，就我们的关注点而言，交叠项的比重高低对于我们理解东中部地区收入不平等性时是有所帮助的。
因此，我们这里使用皮亚特分解方法，从地区差异和省份差异的角度，对人均医疗救助筹资水平极其不平等的根源进行进一步的结构分析。分解结果显示，省际之间差异占总差异的 55.45%，省内各具体区县之间的差异占总差异的38.35%。地区差异的分解显示，东中西地区之间的差异占总差异的50.03%，而东中西地区内部差异占46.2%，两者大体上平分秋色。这些数据显示出，不仅东中西部三个地区在人均筹资水平上出现明显分化，而且在东中西地区内部不同省份之间也出现明显的分化。值得注意的是，无论是省级分解还是区域分解，交叠项的比重均不大，仅为6.20%和3.73%，这说明省际和区域间的差异的确对人均医疗救助筹资水平的不平等性作出了贡献。
我们接下来分析医疗救助不同的筹资渠道对于人均筹资水平不平等性的贡献情况。这与上面通过分组对基尼系数进行分解的结构性分析思路有所不同，而是根据不同的因素进行分解。本质上，这种分解是基于回归分析的一种分解，在最近十年得到了很快的发展，国内一些文献也开始对此加以运用。[6]具体而言，我们采用了Shorrocks分解。1982年，Anthony F.Shorrocks证明存在一个单一的规则可以将总收入的不平等测度指标分解为其构成因素的不平等指标的合计。[7]采用这种方法对收入不平等进行研究，在国内尚不普遍③。
同样的方法也可应用于分解样本区县间人均医疗救助筹资水平中的不平等。我们的分析结果显示，在非民政部试点区县中，区县本级筹资的不平等解释了差异的54.65%，市级仅占 1.70%；在民政部试点区县中，区县本级筹资解释了差异的42.93%，市级财政支持解释了 34.8%（表6）。由此可见，虽然民政部确定的试点区县可以获得来自中央的补助，但是在其筹资水平的差异中，市级财政依然扮演了重要的角色。省级和中央财政在试点区县的筹资水平差异中，解释力合计仅为10%左右。这些数据说明，由于基层政府（以及区县本级财政）在医疗救助中扮演主要的筹资角色，其财力情况以及对医疗救助重视程度的差异，导致不同地区人均医疗救助筹资水平呈现极其严重的不平等性，而上级政府（尤其是省级和中央政府）拨款所产生的“拉平效应”较弱，致使不同地区的低保人员未能享受大体相当的医疗救助。
四、给付水平的不平等性
我们继续使用同样的方法，对人均医疗救助给付水平的不平等性进行分析。我们根据人均获得的医疗救助报销金额计算的总的基尼系数为0.652，而三个地区的基尼系数分别为 0.735、0.479和0.387（参见表7）。我们依然采用皮亚特分解方法，对于人均给付金额的地区性差异进行深入分析，结果显示其不平等性比上面分析的人均筹资额的不平等程度要低很多，而且东中西三大地区组内差距的贡献率最大(47.6%)，组间差距占22.25，交叠项占了30%多（参见表7）。这说明，就人均给付金额的不平等性而言，东中西地区之间的差异固然重要，但是不及东中西地区内部的差异重要。
总的来说，东部地区的人均给付水平高于中部和西部地区，但是东部地区内部差异最大。造成这种地区差别的原因在很大程度上可以从具体的医疗救助制度安排中寻求。从门诊“起付线”的规定上看，仅有不到10%的样本区县设立了门诊的起付线，并且都集中在500元以下。东中西部地区差异不大。从“封顶线”的规定上看，中西部地区集中在1000元／年，东部地区每年2000到5000元封顶线的规定较多。从住院的规定上看，东中西部地区比较而言，东部地区起付线较低、封顶线和补偿比例相对都较高一些。从统计意义上看，地区间的报销规定不同，造成了给付金额变异程度的不同，东部地区人均给付结构体现出较高的补偿水平和较大补偿差异并存的现象。
五、结论：让医疗救助更平等地惠及穷人
由于医疗保障体系的不健全，我国城市贫困人群缺乏分摊其医疗服务费用的制度保障。城市贫困人群中多数没有任何医疗保障，在接受医疗服务时完全依赖自费。由于其收入低，很多贫困者不得不放弃寻求医疗服务。更为严重的是，即使是看起来费用并不昂贵的门诊服务，对于贫困人群来说，也变得越来越无法负担。门诊服务的经济可及性问题，凸现出我国基本医疗服务或者初级卫生保健利用存在着严重的社会不公平性。人人享有初级卫生保健的目标不仅没有如期实现，对贫困人群来说反而成为一种奢望。鉴于医疗保健的完善（尤其是全民医保）的实现尚需时日，由政府出资并组织医疗救助体系，帮助贫困人群提高其医疗服务利用率，成为公共政策中的当务之急。中国政府以积极的态度对此作出了有力的回应。自2005年初，由民政部组织的城市医疗救助试点在全国各地上千个城市开展起来。
由于全国性的医疗救助试点时间不长，各地尚未建立运作良好的制度化的公共财政体系，以保障各地境况相似的贫困者（主要是最低生活保障的受益者）获得大体相同的医疗救助给付。换言之，在筹资和受益两方面，医疗救助尚未实现不同城市或地区之间的水平公平或横向公平。由于医疗救助的筹资责任由多级政府负担，而在相当一部分地区主要筹资责任是由基层政府（主要是区县级政府和市级政府）承担，因此基层政府财力和医疗救助推进力度的差异造成了地区间严重不平等。这种不平等性不仅出现在东中西地区之间，而且还出现在地区内部，甚至同一省份的内部。
相当一部分地区获得了来自省级政府和中央政府的财政补助。但是，我们通过对医疗救助人均筹资和人均给付水平基尼系数的分解，发现省级和中央政府的转移支付没有产生拉平效应，并没有对水平公平的实现发挥应有的作用。毫无疑问，健全医疗救助的公共财政体系是进一步的努力方向，其中最为关键的是拥有较强筹资能力的省级和中央政府根据各地的贫困发生率、人均收入水平、地方财力情况等一系列客观因素，实现转移支付的制度化。这种制度化的社会救助转移支付模式，也是发达国家中社会政策实施的通例。
注释：
①水平公平包含两个含义，其一是指一个社会对于人民生活与发展所必需的某些物品和服务，例如食品、卫生、医疗、住房和教育等，设立最低的提供标准；其二是指居民至少可以在最低的标准下平等地获取这些物品和服务。（参见Nicholas Barr:The Economics of the Welfare State,Stanford:Stanford University Press,1998,pp.90-91）
②受益面定义为“受益人数除以目标覆盖对象人数”。
③参见万广华、周章跃、陆迁：《中国农村收入不平等：运用农户数据的回归分解》，《中国农村经济》2005年第5期，第15- 22页；陈玉宇、王志刚：《人力资本，工资不平等变化和中国城镇居民收入分配不平等的演进》，北京大学光华管理学院工作论文，北京。