嵇曼斐
（南京市医科大学附属南京医院 江苏 南京 210029）
【摘 要】目的：探讨循证护理在急性重症胰腺炎患者预防早期肠内营养并发症中的应用效果。方法：成立循证护理小组,提出护理问题，查阅相关文献，选择最佳护理证据，制订新的护理措施指引并应用于临床。结果：胃肠道不适、反流、误吸、脱管、堵管、黏膜损伤等并发症发生率均较低。讨论：应用循证护理能协助降低早期肠内营养并发症的发生率。
【关键词】循证护理；急性重症胰腺炎；肠内营养；并发症
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0180-02
急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是消化系统常见的急重症之一，发病急，病情重，病程长，并发症发生率和病死率高［１］。疾病过程中机体处于高动力、高分解代谢状态，早期肠内营养（enteral nutrition,EN）支持疗法能改善病人的预后［2］，维护肠道黏膜屏障功能，已成为治疗SAP重要手段［3］。但肠内营养所带来的并发症又成为影响患者病情的重要因素，甚至加重患者的病情。为了了解应用循证护理预防早期肠内营养并发症的效果，我科于2013年1月——2013年10月，将循证护理应用到36例行早期肠内营养的急性重症胰腺炎患者中，取得满意效果。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 本组病例36例，其中男26例，女10例，年龄35-60岁。纳入标准：所有病人均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制订的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》的急性重症胰腺炎诊断标准[4]。剔除标准：①慢性胰腺炎急性发作者；②急性胰腺炎并发症需外科手术者；③开始鼻饲EN前死亡者；④患病48小时内已开始进食者；⑤操作未得到病人或家属同意者。所有病人均行非手术治疗，并于入院3天后经鼻空肠营养管行肠内营养。
1.2方法 专门设立循证护理小组，由护士长带领3位临床经验丰富的护理骨干负责，以既往工作中遇到的护理问题为基础，经过讨论，提出此次循证护理的护理问题要点：①胃肠道反应的预防及处理；②返流与误吸的预防及处理；③脱管与堵管的预防及处理；④鼻咽部黏膜损伤的预防及处理。根据循证护理问题，组员从中国期刊网全文数据库查阅相关文献，把收集的资料进行可靠性和实用性的评估，确定结论，制定新护理指引并应用于临床护理工作。
2 循证护理实践
2.1胃肠道反应
2.1.1循证支持 胃肠道反应主要表现为腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘等。其中以腹泻、腹胀最常见, 通常发生于肠内营养开始和使用高渗营养液时。腹泻多因患者对营养液不适应, 滴注的速度、浓度、温度不适或营养液被污染等原因导致。腹胀多数表现为肠鸣音减弱，胃潴留，部分表现为恶心、呕吐、便秘等，多数急性重症胰腺炎患者因疾病导致组织缺氧, 胃肠道黏膜也出现缺氧、水肿, 影响消化吸收；且病人卧床时间过长，肠蠕动减慢，导致排便不畅。
2.1.2护理措施 初次实施肠内营养时要严格掌握浓度、速度和温度，由低浓度、低速度开始逐渐增加到可耐受的程度，应用鼻饲泵控制营养液匀速输注，用加温器控制温度在38-40℃，在不精确掌握温度情况下，宁低勿高。速度过快或温度过低可使肠内渗透压增高、刺激肠黏膜，使肠蠕动加快，造成腹泻；温度过高可烫伤肠黏膜甚至引起黏膜溃疡，溃疡面侵及血管造成便血［5］。本组病例均使用的是配置好的营养液成品，开启后保质期为24小时。严密观察大便次数、量及性状，留取标本作常规检查，并做好记录。如24 h内超过5次，及时减慢输注速度、量，严重者暂停，遵医嘱应用止泻药物。每次便后用温水洗净，软布擦干，外涂呋辛膏软膏防止肛周皮肤红肿、糜烂。
2.2返流与误吸
2.2.1循证支持 误吸为肠内营养中最危险的并发症，有报道:鼻饲引起吸入性肺炎发生率为10%～43%［6］。胃肠排空障碍，输注量过快、量过多，鼻肠管移位，人工气道气囊压力小等均可引起返流、误吸。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆鼻饲中或鼻饲后患者突然出现呕吐、剧烈咳嗽，之后呼吸加快，呼吸道分泌物增多，分泌物颜色近似肠内营养液的浅黄色，或伴有营养液气味，则判定为反流和误吸。
2.2.2护理措施 实施肠内营养时,除有禁忌证者,均取床头抬高30°-45°卧位,借助重力作用加速胃排空,防止胃潴留、呕吐、反流的发生。胃管插入55 cm- 60 cm。若按常规插入45cm- 55cm,胃管前端仅到达胃底部或贲门入口处,应再插入7cm-10cm,使胃管前端到胃体部或幽门处,食物不易反流［7］。机械通气患者每4h测量气管插管或气管套管的气囊压力，使压力保持在25 -30cmH2O，吸痰动作轻柔,一次吸痰时间不超过15s,吸痰中关注病人的反应,若呛咳严重,暂停吸引。根据每日的目标总量,规划好输注速度,尽量避免夜间输注。夜间持续输注比一次性投给或间断输注更容易增加误吸、反流的发生率［8］。如有误吸，应立即停止输入，头偏向一侧，同时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，抽出胃内残留的营养液。
2.3脱管与堵管
2.3.1循证支持 胃管固定不牢、翻身时用力过猛使导管牵拉，患者躁动不配合等原因均可导致导管的移位或脱出；鼻饲过程中导管冲洗不及时或不充分，营养液过于粘稠或浓度不均匀、输注速度过慢，或者注入有渣溶液或药物等则可导致堵管的发生。
2.3.2护理措施 用黏性强的3M绸质的管道胶布，撕成”工”字型，按“Ω”方式将胃管固定在鼻尖部，再加用一条胶布按同样方式固定在面颊部，胃管尾端置于枕头边，防止患者轻易够到管道而自行拔管。协助患者更换体位时，防止导管牵拉，扭曲，折叠。躁动患者给予适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静剂。输注前常规检查胃管的刻度，检查口腔内有无胃管盘曲，避免发生移位的可能，若发生呕吐、强烈咳嗽时尤其应注意。每次输注前后均用30ml温开水冲洗，持续滴注者间隔4小时冲洗1次，停止输注期间，常规4小时冲洗1 次。应用鼻饲泵控制营养液匀速输注，使用前充分摇匀，若使用过程中暂停输入，需用温开水冲洗封管，保证导管内无营养液存留。经胃管药物时应充分磨碎，与温开水完全溶解后再注入。若导管堵塞，切勿加压冲洗导管，否则易致导管破裂，可用60mL空针用温开水反复冲吸，然后夹管浸泡，使堵块软化、松动后再反复冲吸，大多数堵块可溶解，必要时选用碳酸氢钠反复冲吸。处理无效时重新更换导管。
2.4鼻咽部黏膜损伤
2.4.1循证支持 置管力度过大，留置时间过长，使鼻咽部黏膜长时间受压、粘连即会造成不同程度的损伤，甚至并发溃疡。
2.4.2护理措施 置管前可蘸取少许生理盐水或石蜡油，润滑导管前端。置管过程中动作轻柔，有阻力时应查明原因，不可盲目硬插。如果发生插管困难，应暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再插管。长期留置胃管的患者，石蜡油的充分润滑，可减轻胃管对鼻咽部黏膜的损伤，予清洗鼻腔后石蜡油滴鼻腔2次/天，减轻摩擦力，防止鼻咽部黏膜干燥、糜烂，口腔护理2次/天。普通胃管置管时间不超过15天，对于长期鼻饲及置管较为困难的患者，可选用PUR材质的14号胃管，强度大，刺激性小，耐胃酸腐蚀，置管时间可延长至42天。
3 结果
早期实施肠内营养保守治疗，病人均耐受良好。36例病人中，治愈32例，好转4例，住院时间15天-35天，肠内营养时间7天-30天。期间腹泻3例，发生率8.3%；胃潴留2例，发生率5.6%；堵管1例，发生率2.8%，各并发症的发生率均低于国内许多相关报道。无脱管、黏膜损伤，无肺部并发症发生，未出现血、尿淀粉酶升高的情况，患者营养状况有所改变，住院天数明显缩短。
4 讨论
循证护理也称实证护理，是运用现有最新最好的科学证据为服务对象提供服务，也就是指护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论与临床经验以及病人的需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据，从而制订完整的护理干预方案，使病人获得最佳的护理质量［9］。营养支持治疗是重症急性胰腺炎综合治疗的重要措施之一，而应用鼻空肠管肠内营养为主要途径[10]。如何防范并发症，临床已有不少研究。本文采用循证护理方法，以胃肠道不适、返流误吸、脱管堵管、黏膜损伤为护理问题，经过查询资料，整理后制订出肠内营养实施的新护理措施指引，在临床中重视床头的抬高角度，改变胃管插入的深度，加强对气管插管气囊的管理，重视对胃残留量的评估，摒弃了机械执行医嘱的习惯，改由护士根据个体情况调整鼻饲速度等，有效地降低了并发症的发生，减轻了病人的痛苦。
综上所述，循证护理在急性重症胰腺炎患者早期肠内营养并发症护理过程中的应用，使并发症明显减少，提高了护理质量，提高了患者及家属的满意度，为临床护理和科研提供了真实有效的依据。
参考文献：
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[7]熊敏，盛琍，李晓如.循证护理在机械通气患者肠内营养并发症预防中的应用［J］．齐鲁护理杂志，2011，17(21) :33-34
[8]熊敏，薛恭,苏春莲.应用循证护理预防ICU病人肠内营养并发症的实践［J］．中国全科护理，2010，8(9C) :2456-2457
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论文作者:嵇曼斐
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：胰腺炎论文; 营养论文; 并发症论文; 黏膜论文; 患者论文; 导管论文; 重症论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;