上海市浦东医院 上海 20013
摘要：动静脉内瘘是维持性血液透析患者血管通路的首选，也是血液透析患者的生命线，而尿毒症的基础病变（糖尿病、血管炎）以及其并发症（低血压、感染）均可引起内瘘血管的进一步损害，再加上每周2～3次的穿刺创伤，极易造成内瘘失功。为了进一步探讨如何保护、延长血透患者动静脉内瘘的使用寿命，我科做了如下研究。目的：探讨护理干预对延长维持性血液透析患者动静脉内瘘使用寿命的影响。方法：将60例我院常规门诊维持性血液透析患者随机分为对照组和观察组，对照组30例患者选择常规护理干预，观察组30例患者根据其自身情况制定具体护理干预措施。分别观察两组在3个月、6个月及12个月时的血流量达标率（血流量≥200ml/min）。结果：观察组经过干预后，在3个月、6个月、12个月时的通畅率分别为96.67%、93.33%、93.33%；对照组分别为83.33%、76.67%、66.67%。观察组的血流量达标率明显优于对照组。观察组与对照组比较，结果有显著性差异（P<O．01）。结论：维持性血透患者动静脉内瘘的护理十分重要，通过护理宣教，让患者了解延长内瘘使用寿命的基本知识和方法，增强他们的自我防护意识，再辅以有效的护理干预就能很好的降低内瘘堵塞、失功等各种并发症的发生，保证内瘘的通畅性，能够在很大程度上延长血透患者动静脉内瘘的使用寿命，提高患者生存率。
关键词：动静脉内瘘；护理干预；使用寿命
动静脉内瘘是维持性血液透析患者血管通路的首选，也是血液透析患者的生命线[1]。一个理想的动静脉内瘘既能避免因反复穿刺给血液透析患者带来的痛苦和危害，又能保证充足的血流量来达到理想的透析效果[2]。如何最大限度延长内瘘使用寿命，不仅需要我们掌握正确的穿刺方法，还需向患者宣教内瘘正确的护理要点及方法。我科从2014年1月——2014年12月对30例动静脉内瘘患者进行有针对性的护理干预，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院常规门诊维持性血液透析病人60例，随机分为对照组与观察组。两组患者的内瘘均为头静脉——桡动脉端侧吻合成型术，透析时间均为≥30个月，每周透析2～3次，每次4～5h，血流量200～250ml/min，低分子肝素抗凝，采用F14透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min。其中对照组：男13 例，女17例；年龄22～82岁，平均（52.6±14.3）岁；其中原发性肾小球肾炎15 例，糖尿病肾病11例，高血压肾病2例，药物所致肾病2例。观察组：男16例，女14例；年龄19～77岁，平均（54.2±12.6）岁；其中原发性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病12例，结节性多动脉炎1例，多囊肾2例，药物所致肾病2例。两组成员一般资料差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组采用常规护理方法，包括护理操作、内瘘护理、随机健康教育等。
1.2.2 观察组
1.2.2.1 新瘘成熟后使用期间的护理
内瘘原则上应当“成熟”后才可以使用。一般需要4—6周，若有特殊情况需提前使用，最好只穿刺一针引血，用其它静脉回血。过早的使用会损伤血管形成血肿而缩短使用时间。
1.2.2.2 穿刺方法
提高穿刺技术是延长内瘘使用寿命的重要方法之一。有研究显示：动脉端顺穿能有效地减少内瘘并发症的发生且不影响透析效果，观察组选择顺穿穿刺法。在临床工作中，我们发现按常规静脉穿刺方式针尖与皮肤呈20°角进针，病人感觉疼痛，较难进入皮肤。而采用针尖与皮肤呈40°角进针，不仅易进针且省力，穿刺成功率高，疼痛明显减轻[3]。此外还应注意①对于水肿较严重的病人，血管走向不太明确的穿刺区域，可先用弹力绷带加或不加纱球局部压迫3～5min，等到加压区域的水分被压开后，就可以摸清血管情况，以利穿刺成功；②对于血管迂曲，硬化较严重的血管，进针约1/2到2/3为宜，避免进针过长损伤血管壁；③一次穿刺不成功，可以在原部位做一次适当调整，回血仍然不满意时，可考虑拔针选择其它部位，切忌在原部位反复试穿，损伤血管内壁；④对于年老或皮肤松弛的内瘘血管，穿刺成功后，将针头斜面转至朝下，以防血泵抽吸时血管壁贴到针头斜面上；⑤新瘘使用的头两个月，动脉针穿刺部位尽量远离瘘口（＞10cm以上最好），动脉穿刺点与静脉穿刺点在同一条瘘管上时，两点的距离在10 cm 以上。
1.2.2.3 拔针、压迫的注意事项
穿刺点消毒，覆盖创可贴，用无菌纱布块下1/3对准皮肤穿刺点，上2/3对准血管穿刺点压迫（忌单点压迫穿刺点），先拔静脉后拔动脉针[4]，这样能达到有效止血的目的，避免出血及渗血的发生。先拔再按压，避免锋利的针尖斜面切割血管[5]，损伤血管内膜。食指和中指垂直按压，力度以不渗血又能触摸到血管搏动及震颤为度。首次使用动静脉内瘘前3次，须由护士协助按压，持续至少10min，至出血停止，20～30min后观察内瘘渗血情况。
1.2.2.4 加强患者对内瘘的自护意识
加强提高患者自我保护内瘘的意识，养成良好的卫生习惯，保持瘘侧肢体皮肤清洁干燥无破损，预防感染。定时检测内瘘是否通畅，适当功能锻炼，多做握拳抬高肢体的动作；瘘侧肢体衣袖应宽松，最好摘去手表、饰物等，内瘘侧手臂避免提举重物。睡眠时避免向术侧侧卧，以免压迫术肢，导致血液循环不良，血栓形成，瘘管闭塞[6]。定时做湿热敷及肢体运动，可局部涂喜疗妥并轻轻按摩以软化血管，或是用土豆片敷在穿刺位置，可有效消除血肿改善血管情况。经常检查内瘘是否通畅，如内瘘血管杂音消失并伴有吻合口附近疼痛，应立即到医院进行治疗。此外指导患者控制水分摄入量，两次透析之间体重不超过3kg，以免透析中低血压，造成内瘘闭塞[7]。
1.3 回顾性调查两组内瘘通畅情况，通畅标准为透析血流量能够满足200ml/min以上的血泵流速。
1.4 统计学分析
采用SPSS18.0进行数据统计分析，采用χ２ 检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
比较两组患者不同阶段的动静脉瘘的通畅情况（血流量≥200ml/min判定为通畅），对照组3、6、12个月的通畅率分别是83.33％、76.67％、66.67％，观察组同时段的通畅率分别是96.67％、93.33％、93.33％，两组有显著性差异（P＜0.01），见表1。
3讨论
目前国外研究统计内瘘早期失功发生率在20%--50%左右[8]，有文献报道动静脉内瘘的使用“寿命”达1年者占60%--65%，达2年者占50%--60%，平均使用寿命为3年[9]。造成动静脉瘘失功的原因有很多，如原发性糖尿病、患者低血压状态、体重指数低等[10]，其中许多护理措施不到位也是导致内瘘失功的直接因素，如穿刺不当造成血管内壁的损伤，或穿刺失败形成血肿造成内瘘局部受压，均可引起内瘘血栓的形成。同时，患者自身缺乏对内瘘的保护意识同样是许多内瘘“寿命”大大缩短的原因之一。
通过研究我们发现针对性的护理干预措施能有效的减少内瘘阻塞、失功等现象，能延长动静脉瘘的使用寿命，从而提高患者的生活质量及生存率。因此，护理人员应掌握个体化的穿刺方法和良好的穿刺技术，提高一针穿刺成功率，减少动静脉内瘘并发症的发生。加强患者的健康教育，增强患者内瘘的自我保护意识，养成其良好的生活习惯，保持乐观情绪，从而延长内瘘使用寿命，保证有效的血液透析，提高生活质量及生存率。
参考文献：
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论文作者:严惠红,金鑫,赖碧红
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/26
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