【关键词】 颈胸椎肿瘤； 追踪随访； 护理
神经鞘瘤是一种常见的椎管内良性肿瘤，约占椎管内肿瘤总数的 40％。神经鞘瘤临床表现可为早期刺激症状，脊髓部分受压症状，脊髓横贯性损害症状三个阶段。活体组织检查是脊柱肿瘤最确切的诊断手段和诊断依据，一旦确诊均应手术治疗，效果好。目的是切除肿瘤，解除肿瘤对脊髓的压迫，恢复脊髓功能。2018 年 6 月我科收住 1 例颈胸椎肿瘤不全瘫病人，对其进行全程个体化治疗和制定个案护理，使其最终成功恢复脊髓功能。作为该案例的责任护士根据围手术期的护理过程和随访进行总结之后，报告如下。
1.病例介绍
患者，女，9 岁。患者 2017 年 12 月开始无诱因双下肢乏力伴步态异常，曾入院完善检查诊断颈胸椎肿瘤并不全瘫，患者家属拒绝手术自动出院。2018年2月初症状进行性加重并伴随双上肢乏力，无法自行站立、行走。5月初四肢乏力症状加重，卧床无法翻身，不能行走，双手不能对掌，不能持物。2018年6月4日以“主诉双下肢乏力，跌倒7月余，加重4月”拟诊脊柱动态未定肿瘤收入我科。患者入院体查示膝关节反射亢进，Babinski征阳性，双膝关节以下感觉减退，十趾定位不准，十指可轻微活动，不能握拳，双下肢肌力1级。病人肛周、会阴部潮红、潮湿，肛门括约肌收缩减弱，便秘，偶有尿失禁，左右外踝一期压疮。术前实验室检查尿WBC值为5011.6/uL，CT检查示患者C5-T2左侧软组织肿块，邻近颈部血管受推移位，考虑神经源性肿瘤。入院后予甘露醇脱水及对症治疗，于6月12日在全麻下行椎管内异物去除术+胸椎减压术（前后路联合颈胸椎肿瘤切除内固定术），完整取出C7-T1后方椎管外5*6cm肿瘤。术中组织切片病理报告示：多发性神经鞘瘤。术后给予止咳化痰，止血镇痛，预防感染，保护神经血管等对症治疗，同时密切监测患者生命体征，肢体感觉运动，伤口引流及胃纳二便情况。术后三天内患者除心率持续在100-130次/分和体温一过性发热至38℃外，其他生命体征平稳，6月15日实验室检查示血ALB值为28g/L,HGB值为90g/L,尿WBC值为7.0/uL，予进一步加强营养支持，术后第四天生命体征恢复平稳，术后未出现肺部感染、压疮、深静脉血栓、感染、失血性休克等并发症。病人切口愈合良好，泌尿感染得到控制，恢复正常，左右外踝压疮得到愈合，于术后第 14天出院，建立微信及随访档案。术后随访第一个月恢复二便正常，随访第三个月恢复行走能力，随访第六个月恢复慢跑能力。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
本例患者因半年来四肢乏力，生活不能自理，家庭经济支持能力有限，精神压力大，对疾病知识的不了解，担心手术治疗的效果，已出现不愿予医护人员交流，医从性差，自我放弃、失落抑郁的情绪、对后续治疗不抱积极性期望。责任护士通过充分评估患者心理状态，与高级责任护士共同分析及讨论其原因及程度后，联合管床医生共同主动关心患者，察言观色，了解患者爱好及兴趣，责任护士亲自为患者画其喜爱的漫画，与其耐心倾听聊天等行为感动患者，拉近之间的心理距离；术前谈话时使用患者及家属能理解的通俗语言，向其解释该种疾病的相关知识，说明手术治疗的治愈率和必要性，让患者和家属共同参与治疗方案，讲解手术及麻醉方式、术后情况等，帮助其重新接纳自我，调整化解不良情绪，重新认识该疾病与自我的联系，积极倾诉自我的期望值与需求，重新建立自我康复目标，积极配合医疗方案及护理方案的实施。
2.2.1二便护理
通过请专科护士评估判断患者为神经源性膀胱，逼尿肌过度活动，表现为尿失禁，鞍区感觉存在膀胱安全容量280ml，痉挛型膀胱，尿液中白细胞升高5011/ul，病人出现尿频尿急排尿困难伴有尿失禁症状，尿液有较多白色混浊絮状物，尿液有异味，残余尿量200-250ml。出现神经源性肠道，表现为便秘、腹胀、肠鸣音2-3次/分钟，7天未解大便。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过请专科护士会诊请指导并制定康复计划。使用狄克式冲洗器行膀胱冲洗，制定饮水计划，控制尿路感染。每天记录训练的结果和存在的问题。
2.2.3早期及全程康复指导
对瘫痪的肌肉用柔软、缓慢的中等力度进行按摩，协助并指导家属帮助运动患肢，完成关节全幅活动。
2.2 术后护理
2.2.1病情观察
病人术程顺利，返病室后予双鼻导管低流量给氧，持续心电监护，动态监测患者的血压、血氧饱和度、心率及呼吸情况，观察并记录患者神志意识，肢体感觉活动，伤口敷料及伤口引流情况，妥善固定好患者身上的管道，保持尿管及伤口引流管道的通畅。该患者术后伤口敷料干洁，伤口引流颜色、性质及量都在正常范围内，于术后第3天拔除伤口引流管，伤口后续愈合情况良好。
2.2.2 锻炼指导
病人在术前就已出现部分肢体瘫痪，双足下垂，用进废退，因此预防加重垂足、肌肉萎缩、关节僵硬等康复锻炼的持续动态计划迫在眉睫。术后每日责任护士制定康复计划及进度记录以监测和调整康复措施，专科护士查房指导。通过引导瘫痪肌肉先做假想运动，指导双下肢肌肉做静息收缩，然后再做助力运动来达到肌肉主动运动。引导患者行坐起训练：将床头摇起30°~60°，最初由他人辅助，以后病人可借助骨科床拉环坐起，进而双腿下垂坐在床边，逐渐达到由家属协助离床坐。
2.2.3 饮食指导
关注病人每日进食量及排便排气情况，指导腹部按摩，予人工指力扩肛促进肛门排气排便以解决腹胀问题。术后进食优质蛋白食物，如蔬菜、牛奶、豆制品、虾皮等，指导适当进食果汁、小点心等促进病儿食欲，责任护士亲自给孩子做点心，并请营养师调配饮食，动态关注病儿营养指标。
2.2.4并发症的观察
2.2.4.1出血。常发生于术后 24 h 内。严密观察患者生命体征、伤口敷料和伤口引流情况，若患者出现心率增快，呼吸急促，血压进行性下降，伤口敷料持续性渗血，伤口引流量＞100 ml/h时,高度怀疑内出血，立即报告医生，并为再次手术止血做好准备。本案例患者未出现以上情况。
2.2.4.2深静脉血栓形成。多见于双下肢。长时间卧床及肢体活动障碍容易引起下腔及髂静脉血液回流缓慢，如预防不到位或发现不及时，存在血栓脱落可引起肺动脉栓塞导致死亡的巨大风险。因此，术后即开展做好双下肢被动运动，保持肌肉柔韧性，指导协助早期坐起，避免长时间卧床，并督促患者多喝水。本例患者未发生深静脉血栓。
2.2.4.3肺部感染或伤口感染。术后动态密切监测患者生命体征，床边心电监护，肺部听诊及有效咳嗽训练，实验室检查结果及伤口愈合情况。本例患者未发生肺部感染或伤口感染。
3.延伸服务
3.1出院指导 指导患者出院后的后续康复重点，告知其定期门诊随访时间，复查肢体感觉运动恢复情况。
3..2制定患者随访档案 了解照顾对象，出院前添加患者家属（妈妈主要照顾）的微信。以便于拍照传图协助判断。每周电话或微信随访患者一次，以了解康复进度及存在的困难及问题。每月责任护士上门随访患儿一次，评估患者专科情况，有针对性的调整康复护理措施，并做好记录。本例患者术后随访第一个月恢复二便正常，随访第三个月恢复行走能力，随访第六个月恢复慢跑能力。
4.小结
在此案例的治疗护理过程中，善于思考、用心护理才能解决患者的问题，长期追踪，体现整体护理。本例颈胸椎肿瘤患者基于围手术期及出院后全程的康复训练追踪及指导，患者获得良好的护理结局，适当的延伸随访观察与指导可极大程度提高治疗和护理效果，有利于促进患者的康复。
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论文作者: 林静璇,袁秀玲,张瑞英,黄坤
论文发表刊物:《护理前沿》2020年2期
论文发表时间:2020/4/30