龚菊
武汉科技大学附属天佑医院病案统计室 ，湖北 武汉430064
摘要：病案首页是患者在住院期间全程情况的综合，PDCA循环法应用于病案首页信息质量，通过不断循环上升的方式，提升病案首页信息质量，有效降低病案首页缺陷率，为临床提供基础依据，有助于和医院管理水平的提高，达到三级综合医院评审要求。
关键字：PDCA循环法；病案；首页
PDCA循环法叫戴明环，也叫质量环。它是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check），处理（Action）4个阶段的全面质量管理的基本方法[1]，使工作质量在不断循环中得到提高。病案首页是病案的窗口，是患者在住院期间全程情况的综合，是医院医疗统计、管理决策等工作的重要信息来源，其质量的优劣情况直接影响着医疗决策水平的高低。而且目前三级综合医院评审对病案首页数据治疗要求极高。在评审中第七章统计学指标评价，主要是根据医院上传的病案首页数据进行统计学分析。因此，把PDCA循环法引入提高病案首页信息质量当中，可以不断提高住院病案首页信息质量，以此来满足对上级主管部门对病案首页信息的需求以及三级综合医院评审的要求。
1.计划阶段（P）
1.1现状即存在的问题 （1）病案书写不及时，2日归档率较低，严重影响病案首页信息上报的及时性。（2）首页信息填写质量较差，主要诊断选择和手术与操作填写不正确，另外多个诊断或多个手术填写在一行，造成统计不准确。（3）首页内容不完整，缺项多，特别是患者的基本信息漏填或错填严重。如：电话号码、身份证号、单位住址、联系人等，给医院随访工作带来不变。门诊诊断、手术与操作相关情况中的手术分级、麻醉医生和麻醉方法都有缺失，这些都会造成不能成功上报首页信息。
1.2分析原因 （1）首页质控制度未建立。由于没有专项的首页质控制度，临床医生在认为首页质量的好坏和自己没有太大关系，而且医院也缺乏相应的奖惩措施。（2）临床医生思想上不够重视，未能充分认识到病案首页的重要性。（3）临床医生不熟悉ICD-10及ICD-9-CM知识，不了解主要诊断和手术的选择原则[2]，并且缺乏对其相关知识的培训。（4）病案人员本身素质平水参差不齐，从事编码人员大多是非专业人员。再加上把关不够细致，也存在疏忽遗漏等问题。（5）信息系统功能不够完善。电子病历和病案系统审核功能不完善，逻辑关系有问题都能提交保存，导致首页质量降低。
1.3计划和目标 根据三级综合医院等级评审标准和医院质量检测评价工作（HQMS）要求，A项条款中，要求住院病历必须2日归档率≥95%，七日归档率≥100%。病案首页信息填写规范无疏漏，主要诊断的正确率应达到100%，及时完成HQMS系统数据上报。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.实施阶段（D）
2.1健全首页质控评价体系 将首页质控纳入医疗质量评价体系，不断完善《病历书写基本规范实施细则》等规章制度。制定《医院病案回收及病案首页质量管理办法》及《病案首页考核评分开展细则》。对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施作出明确规定。将病历归档率和病案首页质量纳入医院平衡计分卡考核，直接与经济挂钩。
2.2开展首页相关培训和学习 病案人员要参加国际疾病编码的培训学习，要求编码人员取得编码资格证，才能上岗。提高编码水平，这样才能保证主要诊断选择的准确性。增强病案回收和病案人员的责任心，认真审核首页的每项信息，对首页出现的漏填和错填要及时通知医生修改完善，认真做好首页质控，保证信息上报质量。医院要不定期组织医务人员集中培训学习首页的填写规范及注意事项、ICD-10等相关知识。
2.3加快信息化进程 加大信息化建设的投入，完善病案首页录入程序，增加逻辑判断能力，提高病案人员工作效率。
3. 检查阶段（C）
3.1健全病案首页信息检查机制，实行定期检查与随机抽查相结合、常规检查与重点检查相结合的全面检查制度，不断提高首页质量。
3.2加强病案首页质量控制检查 对出院病案由科主任、质控人员进行检查，重点检查病案首页各项内容是否完整，出院疾病诊断填写是否正确，门诊诊断、形态学编码、手术操作名称以及损伤中毒外部原因是否填写等。发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。
4.处理阶段（A）
4.1奖惩公平 通过三级综合医院评审对病历归档率和病案首页质控的要求，对迟归病历，不仅按照每份病历每迟归10元/天的标准，扣罚科室奖金。还在医院平衡计分卡考核中，对病历归档率是7日归档率大于≥90%得1分，每降低5%扣1分，扣分不设下限；3日归档率大于≥90%得2分；2日归档率大于≥95%并7日归档率大于≥100%得3分。对病案首页质控是漏填、错填扣0.5分/项，扣分不设下限。通过其增减相应分数来考核科室奖金。
4.2定期反馈与沟通 要求病案首页填写最差的科室提交可行性整改方案，并经科主任与护士长共同签名后报送至医务部，以便持续跟踪整改效果。针对连续2个月整改效果不明显的科室，下到科室与科主任和护士长进行专题面对面沟通与交流，认真听取科室意见，共同探讨解决办法。
总而言之，PDCA循环法可以有效提升病案首页信息的科学方法，可以使我们在工作步骤上更加有条理，更加科学。PDCA作为不间断的质量管理过程，绝不能通过一次循环就能成功，只有通过周而复始的螺旋式上升，才能促使病案首页信息质量不管提高和持续改进[3]。
参考文献
[1] 朱艳艳，孙凤英，陈冬连，等.基于PDCA寻黄的病案管理流程优化[J].中国病案，2011，12（1）：5-6.
[2] 明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践[J]. 中国病案，2013,14（7）：12-13.
[3] 陈帆，伍金林等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案，2014,15（2）：12-13.
论文作者:龚菊
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第8期
论文发表时间:2016/8/24
标签：病案论文; 首页论文; 质量论文; 信息论文; 病历论文; 医院论文; 科室论文; 《中国医学人文》2016年第8期论文;