刘雪霞（河南郑州市第七人民医院 河南郑州 450006）
【摘要】目的：探讨经左胸前外侧小切口非体外冠状动脉搭桥术的手术期护理措施。方法：回顾分析我院自 2012 年 1 月至 2015 年12 月35 例经左胸前外侧小切口非体外冠状动脉搭桥术的手术期护理要点，实施围术期的护理干预措施，降低了术后出现并发症的几率，大大增加了治愈率。结果：此组 35 位病患都在全麻常温非体外循环的情况下进行冠状动脉搭桥手术，35 位病患术后痊愈，无死亡，无并发症，无中转开胸或者中转体外循环手术。结论：经左胸前外侧小切口非体外冠状动脉搭桥术围术期护理不仅能提高手术的成功率，还能降低并发症的发生率，缩短患者住院时间，减少住院费用。
【关键词】左胸前外侧小切口 非体外 冠脉搭桥术 手术期护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0111-02
传统冠状动脉搭桥术都是通过常规胸骨正中切口来完成的，其优点是可以同时完成冠状动脉多支病变的再血管化，并能同时处理室壁瘤等并发症，缺点是胸骨感染、术后胸骨愈合延迟或不愈合、疼痛、肺部并发症的发生率较高，另外，手术切口的美观问题也一直困扰着广大的医生和患者。小切口冠状动脉搭桥术 （minimallyinvasive direct coronary arterybypass MIDCAB） 是微创心脏外科的经典术式之一，主要适用于LAD 病变或对角支病变，包括内科介入治疗再狭窄的患者。在 20 世 纪 90 年 代 末 曾 风 靡 一时，［1 － 3］但因该术式的临床效果并不满意，一直未被接受［4］。近年来，随着外科手术器械的发展以及杂交技术(Hy-brid) 的应用，MIDCAB在临床取得了长足的发展［5］。具有创伤小、切口隐蔽美观、术后疼痛轻、恢复快等优点。我院自 2012 年 1 月至 2015 年 12 月，采用新型乳内动脉牵开系统(FEHLING、Delacroix-Chevalier)［6］，经左胸前外侧小切非体外循环下完成左乳内动脉 － 前降支冠状动脉搭桥术 35 例，现手术护理报告报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组男 21 例，女 14 例; 年龄(59. 4 ±9. 6) 岁; 全组无死亡，无围术期心肌梗死、肺不张、胸腔积液、脑卒中等并发症，无手术切口并发症、无中转开胸或者中转体外循环手术。手术切口长度(7. 0 ± 1. 5)cm，术后胸腔平均引流量 260 ml，无输血。
术后疼痛分级为 4. 22 ±1. 38，属轻 － 中度疼痛。
1.2 手术方法 患者全麻， 双腔气管插管， 平卧位，左胸抬高25 ～ 30°，经左前胸第4 肋间切口，长5 ~8cm。放置新型乳内动脉牵开系统(FEHLING、Delacroix-Chevalier)，在肋骨牵开的同时可以适度牵拉抬高胸壁，从而提供良好的直视操作视野［7］。游离切口旁的左乳内动脉 ，分支用电刀或银夹钳夹后切断。全身肝素化（1mg/1ml ）后, 切断左乳内动脉， 近端剪成斜面， 缝牵引线后备用。切除心包外脂肪， 探查前降支病变及走向， 斜行切开心包，左侧心包缝3 针牵引线固定在胸壁上使前降支变浅，此时准备好吹气管。在病变远端选择搭桥的部位，安放新型乳内动脉牵开系统(FEHLING、Delacroix-Chevalier) 包括固定吸引装置 ） 固定冠状动脉周 围的心外膜组织，使心脏处于相对稳定状态。切开 前降支血管4 ～ 5 mm，腔内放置相应中空分流管 (Shimt)，以8.0 聚丙烯缝线连续缝合将左乳内动脉与前降支直接吻合，打结前取出Shunt。
吻合过程中用吹入湿化气体的方法冲开血液获得满意的无血视野。
开放阻断线并剪除之， 去除固定器。用鱼精蛋白中和肝素，安放左胸管, 逐层关胸。
2 护理2.1 术前准备2.1.1 一般护理 术前1 天 访视患者充分了解患者病情和手术方式，结合患者不同心理状态进行心理护理，针对性地、耐心地解答患者及家属提出的为题，减轻紧张焦虑情绪，使患者积极配合治疗和护理。
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2.1.2 手术物品准备 掌握手术程序和器械要求，认真做好手术物品准备：微创搭桥器械、自体血回输系统、心脏固定器及新型乳内动脉牵开系统(FEHLIDelacroix-Chevalier) 、冠脉分流栓、一次性吹雾导管、8-0prolene 线 、7-0 prolene 线、0.9% 氯化钠溶液200ml+ 肝素20mg+ 罂粟碱60mg 用于乳内动脉 ，0.9% 氯化钠溶液1000ml+ 肝素200mg 用于清洗血纱布自体血液回收。
2.2 术中护理2.2.1 手术在百级层流净化手术间进行, 严格无菌操作，控制参观人员及工作人员的出入，避免切口感染。术前30 分钟调节室温24℃，术中持续监测肛温，避免术中低体温的发生。
2.1.2 患者取仰卧位，左胸抬高25 ～ 30°，头颈下垫C 形或硅胶头垫, 因全身麻醉后患者眼睛无法自主闭合，眼睑外覆盖纱布并固定, 避免患者角膜干燥及异物进人。
2.1.3 在右锁骨中线第4、5 肋间、左侧腋后线第12 肋区域粘贴体外除颤电极片，使用防水贴膜将其边缘与皮肤贴实固定, 避免电极片导致与皮肤接触面积减少或脱落, 造成除颤失败。将各种管线整理好, 避免术中管线脱落导致意外。
2.1.4 术前运用Waterlow 压疮评分表评估患者皮肤，向患者或家属进行健康教育。在患者骶尾部应用啫喱垫；受压皮肤局部粘贴“美皮康”防压疮泡沫敷料、保持患者皮肤及床单元清洁干燥、避免潮湿等刺激等护理措施预防皮肤压疮。
2.1.5 二氧化碳术区充溢系统的应用 ⑴术中利用二氧化碳气密度大于空气这一特性，在吻合血管过程中，用吹入湿化气体的方法冲开血液获得满意的无血视野，并减少空气进人血管造成空气栓塞［8］。⑵吻合血管时开启二氧化碳，术中依据手术需求调节二氧化碳流量，压力控制在3mmHg 调节流l~2L/min。⑶气体管路随时保持开启状态, 避免管内压力过大造成接□部位突然脱开, 血管吻合结束后关闭气体。⑷不可事先在贮气罐上准备好连接管, 避免管路污染、细菌随气体流动方向进人切口造成感染；术后撤除连接管路。
2.1.6 出血是该手术最常见、最严重的并发症，术中应用血液回收装置，随时回收术野内积血，减少血液流失。洗手护士配置肝素钠稀释液，将使用后的纱布集中放置在肝素稀释液内浸泡, 注意动作轻柔，避免破坏红细胞造成溶血，2.1.8 高频电刀安全使用 负极板贴于患者臀部肌肉丰富处，身下垫绝缘层，避免电烧伤的发生。
2.1.9 微创手术切口小，器械护士在手术配合时注意力要与手术医师同步，思路敏捷，手术操作配合快速准确，做到“精、准、快”。保证手术台上缝针用完及时收回并妥善保存，保持台面整洁，物品固定位置。
小结微创心脏手术广泛开展，搭桥手术技术明显提高，搭桥器械日新月异，经左胸前外侧小切口冠状动脉搭桥术手术创伤小、术中出血量少，避免输异体血带来的风险；因不必劈开胸骨而避免胸骨哆开难以愈合的并发症，减少传统手术切口带来的痛苦并保持了胸廓的完整性既美观性；手术时间短，预后好，避免体外循环对机体的损伤；术后恢复快，减少住院时间和费用，有明显的经济效益和社会效益。
术中护理要求高，术前护士熟练掌握手术要点，根据手术进程，密切配合医生操作，便于及时应对突发问题，术中通过体温管理、体位、皮肤护理等措施减少并发症，确保手术顺利完成。
参考文献［1］ Benetti FJ，Ballester C，Sani G，et al． Video assistedcoronary bypass surgery［J］． J Card Surg，1995，10(6):620 － 625．［2］ Ernesto W，Carlos Ｒ，Mariana LC，et al． Leftanterior descending cor-onary artery bypass grafting through minimalthoracotomy［J］． AnnThorac Surg，1998，66(3):1008 － 1011．［3］ Calafiore AM，Di Giammarco G，Teodori G，et al．Midterm results af-ter minimally invasive coronary surgery ( LASToperation) ［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1998，115(4):763 － 771．［4］凌云鹏 鲍黎明等 左胸小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术70 例 中国胸心血管外科临床杂志2015 年6 月第22 卷第6 期［5］潘砚鹏， 陈红卫等 左胸小切口非体外循环冠状动脉搭桥术 18 例 中国临床研究 2015 年 11 月第 28 卷第 11 期［6］潘砚鹏， 陈红卫等 左胸小切口非体外循环冠状动脉搭桥术 18 例 中国临床研究 2015 年 11 月第 28 卷第 11 期［7］凌云鹏 鲍黎明等 左胸小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术70 例 中国胸心血管外科临床杂志2015 年6 月第22 卷第6 期［8］黎笑乐 陈肖敏 术中二氧化碳充溢技术在经右胸微创小切口心脏手术中的应用和护理配合 中华护理杂志2014 年9 月49 卷第9 期作者简介：( 刘雪霞 女 主管护师 出生日期1974.2 籍贯 郑州荥阳市 ）
论文作者:刘雪霞
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
标签：手术论文; 冠状动脉论文; 切口论文; 体外循环论文; 患者论文; 并发症论文; 动脉论文; 《中国医学人文》2016年第5期论文;