【摘要】 目的：评价64层螺旋CT对成人肠套叠的诊断价值并分析误诊原因。方法：回顾性分析26例确诊为肠套叠患者的CT平扫和增强图像并与手术病理结果对照。结果：本组26例肠套叠，CT平扫诊断20例，CT增强诊断24例，检出率分别为76.9%和92.3%，良性病变定性诊断准确率分别为78.9%和94.7%，恶性病变定性诊断准确率分别为71.4％和85.7%。结论：64层螺旋CT增强扫描对发现肠套叠及原发病变定位、定性具有重要价值，建议临床怀疑肠套叠常规增强检查。诊断肠套叠的特异性征象包括同心圆征、彗尾征及肾形肿块征，特异性征象缺乏常导致误诊。
【关键词】 肠套叠；体层摄影术；X线计算机
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）16-0249-03
The value of 64-slices spiral CT in diagnosis of adult intussusception and misdiagnosis analysis Deng Guanghong,Yin Wenjie.
Department of radiology, Chengdu first people’s hospital, Sichuan Chengdu 610041,China
【Abstract】Objective To evaluate the diagnostic value of 64-slice spiral CT for adult intussusception and analyze of the causes of misdiagnosis. Methods The plain and contrast enhanced CT images of 26 patients with intussusception were analyzed retrospectively and compared with the results of operation and pathology separately. Results Twenty and 24 of the 26 patients (76.9%/92.3%) were diagnosed as intussusception by plain and contrast enhanced CT respectively, of which the accuracy rate of qualitative diagnosis for benign and malignant lesions were 78.9%/94.7% and 71.4％/85.7% respectively. Conclusions 64-slice spiral contrast enhanced CT has important value in detecting intussusception as well as location and qualitative diagnosis of the primary lesions. It is suggested to be routine examination for doubtful intussusception. The specific signs to diagnose intussusception include concentric circle sign, comet tail sign and renal mass sign, lack of specific signs often lead to misdiagnosis.
【Key words】Intussusception; Tomography; X-ray computed
肠套叠是指一段肠管套入远端或近端的肠管内，一般以顺蠕动套入较常见，多发生于两岁以下婴幼儿，成人肠套叠发病率较低，约占肠梗阻致因的1%～5%，由于临床表现多不典型，极易漏诊、误诊[1]。64层螺旋CT快速薄层扫描可各向同性的显示和重建出清晰图像，是诊断肠套叠及其原发病的首选检查方法[2]。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2014年7月—2017年10月间纳入我院收治的肠套叠患者共26例，男16例，女10例，年龄16岁～85岁，平均61.4岁。阵发性腹痛26例，腹部包块3例，粘液血便5例，大便隐血阳性8例，恶性呕吐15例，其中不全性肠梗阻20例，同时具有腹痛、血便、腹部包块“三联症”者2例。
1.2 检查方法
使用Philips Brilliance 64层螺旋CT，患者仰卧位，屏气下行全腹部平扫及三期动态增强扫描，层厚0.625mm，管电压120kv，管电流250mAs，矩阵512×512。按1.5ml/kg注入非离子型造影剂(优维显370)，注射速度为3ml/s，延迟25～30s扫动脉期，延迟60～70s扫门脉期，延迟90～100s扫实质期。
1.3 图像分析
所有原始图像由2名经验丰富的放射科副主任医师采用双盲法进行回顾性分析，并进行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）及最大密度投影（MIP）等方法做图像后处理，先只看平扫图像，再结合增强扫描，分别得出结论。采用相同诊断标准，如两名诊断医师意见不一致，达成共识为最终CT诊断。
2.结果
2.1 手术病理结果
剖腹探查25例，肠镜+病理活检1例，均为顺蠕动套叠，其中小肠套叠5例，回结肠套叠8例，结肠套叠13例。病理结果：息肉5例，肠炎4例，脂肪瘤2例，肠粘连6例，息肉样腺瘤1例，腺癌7例（6例位于结肠，1例位于直肠），原因不明（无器质性病变）1例。
2.2 CT诊断结果
本组CT平扫检出20例肠套叠，总体检查率为76.9%，CT增强检出24例肠套叠，总体检出率为92.3%，定位均与手术结果一致，准确率达100%。CT特异性征象： 直接征象：（1）“同心圆征”20例，（2）“彗尾征”和“肾形肿块征”22例。间接征象：（1）肠壁增厚、模糊23例，（2）肠梗阻12例，（3）腹水、局限性腹膜炎表现5例，（4）套叠部位淋巴结肿大10例，肠系膜区及腹膜后多发淋巴结肿大3例。CT特异性征象及典型良、恶性病变见图1。
A B
C D
图1 肠套叠特异性征象及典型病变。A:同心圆征；B: 肾形肿块征及彗尾征； C: 斜矢状位显示肠套叠各部及套头部肿瘤（直肠癌）；D：斜冠状位显示套头部脂肪瘤。
2.3 CT诊断与手术病理结果对照情况详见表1。CT平扫和增强对良、恶性病变的定性诊断准确率详见表2。其中1例回结肠套叠平扫及增强均误诊为阑尾炎伴脓肿形成，1例肠粘连致肠套叠误诊为肠粘连致不全性肠梗阻，1例腺癌致肠套叠误诊为原发性肠套叠。另有3例息肉致肠套叠套入部较短，1例结肠癌致肠套叠结构紊乱，平扫均漏诊。
表1 CT与手术病理结果的对照
3.讨论
相对于婴幼儿肠套叠，成人肠套叠非常少见，且临床表现多不典型，另外不同于婴幼儿以原发性肠套叠为主，成人肠套叠多继发于其他病变，例如炎症、憩室、息肉、术后粘连及良、恶性肿瘤，其中发生于结肠的恶性病变多于小肠[3]。根据发生部位大致分为三型：小肠套入小肠，小肠套入结肠/盲肠，结肠套入结肠/直肠，其中回结肠/盲肠型最常见[4]。
在多层螺旋CT广泛应用以前，肠套叠的确诊主要依靠剖腹探查，实际上不是所有肠套叠患者都需要手术治疗，随着CT技术的发展，能够快速得到清晰的图像，在发现肠套叠的同时判断有无原发病灶及其性质，还能观察是否合并肠梗阻、腹膜炎等并发症，从而指导临床合理治疗，避免不必要的手术[5、6]。据国内外报道多层螺旋CT诊断成人肠套叠的准确率为85%～100%，与本组研究相符[7-8]。
3.1 肠套叠的CT表现具有特征性，初期表现为肠系膜脂肪围绕的靶样分层肿块，随着套入部加深及反折处血管受压肠壁缺血肿厚，出现三层肠壁结构，套鞘较薄，套入中筒壁较厚，越靠近颈部越厚，内筒肠壁多较中筒薄，中筒与内筒之间可见偏一侧的肠系膜脂肪影，没有肠系膜一侧中筒与内筒分界常不清楚，原发病灶多位于套头部。直接征象：（1）“同心圆征”：垂直扫描套叠的肠管表现为同心圆形或类似环形。（2）“彗尾征”和“肾形肿块征”：平行扫描套叠肠管，套鞘部游离缘形似肾轮廓部分，套入部肠管及肠系膜形似肾蒂或彗星尾。间接征象：（1）肠壁增厚、模糊，提示肠壁水肿加剧，出现血运障碍、炎症或肿瘤浸润。如肠壁密度增高或积气则提示严重缺血或有出血梗死。（2）肠梗阻，表现为梗阻近端肠道积液、积气、扩张，如梗阻平面以下肠道萎陷，未见气、粪影则考虑完全性肠梗阻。（3）腹水、局限性腹膜炎，表现为腹腔少量液性密度影，肠系膜肿胀、模糊，提示血液循环障碍加重或合并感染性病变。（4）套叠部位淋巴结可见肿大。如肠系膜区及腹膜后多发淋巴结肿大或向远处转移则提示恶性肿瘤。增强扫描：套叠肠壁呈环状或管状强化，均匀或不均匀，如肠壁强化较差提示缺血。另外脂肪瘤CT表现特殊，本组2例脂肪瘤继发肠套叠均于术前确诊。
3.2 误诊原因分析
综合分析本组数据，总结造成肠套叠误诊的原因主要有：（1）成人肠套叠临床少见，诊断经验不足，尤其病因多样、临床症状不典型，在诊断思路上容易忽视本病。（2）病灶本身缺乏典型征象：套入部较短；套叠肠壁明显肿胀、分界不清；套入肠系膜肿胀模糊、缺乏脂肪成分；原发病变过大，挤压、掩盖套叠部位；本组1例肠粘连致肠套叠因套入部较短无典型征象，误诊为肠粘连致不全性肠梗阻。建议对征象不典型的病例充分运用64层螺旋CT各向同性的优势进行图像后处理，多方位展示病灶。（3）与其他疾病不易鉴别：如合并肠梗阻征象时容易直接诊断肠梗阻而忽略肠套叠；发生在回盲部的肠套叠如肠道肿胀明显或伴有缺血坏死，不易与化脓性阑尾炎鉴别，本组1例回结肠套叠因肠壁明显肿厚、肠腔填塞、肠周脂肪间隙模糊、积气，误诊为阑尾炎伴脓肿形成；以腹腔包块为特点的肠套叠容易误诊为肿瘤占位性病变；当发生血运障碍肠壁明显肿胀、模糊时无法与坏死性肠炎等炎性病变进行鉴别。（4）发现肠套叠后对原发病性质的误判，CT很难具体界定原发病的病理类型，但可以初步给出良、恶性倾向诊断意见。本组1例腺癌致肠套叠因患者为青少年，肿瘤与肿胀肠壁及系膜组织分界不清，无淋巴结肿大，误诊为原发性肠套叠继发肠道缺血坏死，建议不要轻易诊断非婴幼儿患者为原发性肠套叠，应尽可能搜寻原发病变。另外原发病灶过小如小息肉、小憩室、小腺瘤等也不易发现。
综上，64层螺旋CT增强扫描对成人肠套叠的诊断具有较高价值，掌握其特征性表现对指导临床诊治尤为重要，在判定肠套叠的基础上，更能发现原发病灶，评估其病理倾向性，还能观察肠套叠并发症的情况，如肠梗阻或血液循环障碍等，为临床把握手术指针提供关键信息。
【参考文献】
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论文作者:邓光洪,银文杰
论文发表刊物:《医药前沿》2018年6月第16期
论文发表时间:2018/6/27
标签：肠套叠论文; 征象论文; 肠梗阻论文; 结肠论文; 肠系膜论文; 成人论文; 螺旋论文; 《医药前沿》2018年6月第16期论文;