1临床资料
52例闭角型青光眼，病例均来自2015年至2017年我院门急诊，其中32例急性闭角型青光眼，20例慢性闭角型青光眼。年龄50至80岁，其中男性18例，女34例。患者视力光感-0.05者12只眼，0.03-0.3者34只眼，0.3-0.5者6只眼。 眼压24~30mmHg者6只眼，31~40mmHg者35只眼，40~60mmHg者11只眼，晶体核硬度II~IV级。
2术前准备
急性发作期青光眼，入院后给予药物降眼压，皮质类固醇激素，非甾体消炎药联合治疗，待角膜水肿消退，前房炎症反应减轻，高眼压状态缓解或眼压短暂下降时，前房角膜检查，如全身及局部用药治疗无效者行表面麻醉下前房穿刺减压术，术前把眼压控制在正常范围以内。并作规范的眼科术前的全面检查，包括视力、泪道、眼压、前房深度、角膜曲率、眼科A/B超、UBM术前人工晶体度数测量等检查，明确房角粘连范围<180°，采用白内障超声乳化吸除人工晶体植入，房角粘连范围>180°，采用白内障超声乳化吸除后联合房角分离。
3手术治疗
本次的研究的所有患者用丙美卡因滴眼液表面麻醉，手术中在术眼11点方位做3.2mm角膜隧道切口，在3点方位透明角膜做辅佐切口，前房注入透明质酸钠，连续环形撕囊，做水分离晶体核和晶体皮质，用超声乳化吸除晶体核后I/A吸除晶体皮质，前房注入透明质酸钠，囊袋内植入人工晶体，用透明质酸钠及虹膜恢复器彻底分离房角，最后将残留的透明质酸钠用I/A抽吸干净，结膜涂典必殊眼膏，纱布包眼。术后常规局部使用抗生素和激素滴眼液以及眼膏4~6周。术后连续3天测眼压，眼压控制不佳者给以降眼压治疗，分别1周、1个月和3个月复查眼压和视力。
4结果
（一）眼压术后第一天，52只眼中有43只眼眼压<21mmHg，7只眼22~27mmHg，2只眼40~50mmHg。
（二）房角术后中央、周边前房明显加深，术前房角关闭所在象限均有不同程度开放，周边有些粘连的范围变小或消失。
（三）视力52例闭角型青光眼，47只眼视力均有明显提高，术后一周检查其中>0.530例，5例视力不提高，发现有不同程度青光眼视神经损伤。
（四）术后并发症：52例患者中，有1例后囊膜破裂，9只眼术后眼压偏高，其中有7只眼经过治疗后眼压平稳，有5只眼角膜水肿，虹膜炎性反应重，晶体表面纤维素样渗出，经过激素治疗5~7天后逐渐恢复正常。术前眼压得到良好的控制的，术后虹膜反应轻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆未得到良好的控制，虹膜炎性反应重，晶体表面纤维素样渗出。后囊破裂眼人工晶体植入睫状沟术后眼压高达50mmHg，经前房穿刺放液1周，一天一次，眼压仍不能控制，再次行小梁切除手术，眼压得到了控制。另一例眼压高者，为急性发作，时间较长，术前眼压未能得到良好的控制，术后眼压仍高达35mmHg，药物治疗无效，术后一周行小梁切除术，眼压的到了控制。
5讨论
原发性闭角型青光眼是因原先就存在的虹膜构型而发生的前房角周边虹膜组织机械性阻塞导致房水流出受阻，造成眼压升高的一类青光眼，由于种族因素，是我国最常见的青光眼类型。传统的治疗方法：药物控制眼压后，行虹膜根切，小梁切除，解除了瞳孔阻滞，并且将房水外引流。但因年龄因素，加之小梁切除术后影响房水的代谢，晶体混浊加重，因此青光眼小梁切除手术后，再次行白内障的手术几率大，近年来由于白内障超声乳化技术的成熟，手术损伤小，术中前房角分离，房水流出通畅，眼压得到很好的控制，这与下列因素有关：①白内障超声乳化解除了“生理性瞳孔阻滞”，使周边及中央前房加深，前房角部分开放。②人工晶体植入是1枚<1mm厚的晶体代替了5.5mm厚的人眼晶状体，术后使中央前房明显加深，解决了瞳孔阻滞的状态。③本组病例在术中360°前房角注射粘弹剂分离粘连的房角，使粘连的房角部分开放。
笔者认为，PACG 的解剖与其发病机理密切相关，所以在手术方式选择中，要根据PACG 解剖特点的浅前房、小角膜、眼轴短、晶状体 － 虹膜隔前移等，解剖中依据晶状体位置和厚度的变化，选择合适的解剖方式，控制好眼压与晶状体。我国的PAGG发病患者中91%以上都具有瞳孔阻滞特征，出现晶体前移、引发瞳孔阻滞与继发房角变窄，因此传统的PAGG发病治疗中，还要先用药物降低眼压，然后依据前房角镜的检验结果选择方式，当前房角粘连<半全周，选择虹膜周边切除术，当前房角粘连>半全周，则实施过滤性手术，若是患者患病中合并白内障，则采用“晶状体摘除 + IOL 植入 + 小梁切除”的三步走手术。无论是哪一种手术知识，在实际临床治疗中都存在较多缺点或并发症。现阶段过滤性手术眼压短期控制的成功率更高， 并发症较少，术后的白内障发生率在60%以下，但术后功能性过滤泡形成或者泡瘢痕化等，会导致IOP控制不良，此外还会诱发慢性葡萄膜炎、恶性青光眼等疾病。本组观察中52例手术中，有1例后囊膜破裂，晶体植入睫状沟，眼压未能得到有效的控制，1例发作时间长，房角粘连，不能有效的开放，导致眼压不能控制。采用行白内障超声乳化吸除联合房角分离治疗，通过Phaco + IOL + GSL 术，能在控制患者眼压下，不增加歪歪的过滤性手术，并在晶状体摘除联合 GSL 中，促进房角结构恢复，长期、有效地控制眼压减少IOP 一过性升高的现象。所以在术后，要积极预防高压眼角加重视野损害，使用降压药物辅助术后并发症的预防。
晶状体作为急性闭角型青光眼的关键因素，晶状体的逐渐增大会压迫瞳孔缘，导致后房房水无法从不瞳孔流入前房，不断加重后房压力，促使周边虹膜发生变化，进而引发前房角闭合。采用超声乳化的目的，是解除晶状体导致的瞳孔组织，消除青光眼的急性发作风险，利用超声振荡与眼内灌注湍流冲击，增强在术中重新开放的前房角小梁网的通透性，促使积累的房水排出。在整个手术在过程中，多数患者的小梁网结构比较健全，通过房角分离，都能够继续发挥小梁网的过滤功能，将粘连关闭的房角重新打开，实现青光眼急性发作的控制。且在OCT 检查中，前房角在270°以下关闭的条件中，必须要在超声乳化吸出晶状体后，才能进行360°的角房分离，然后再分离依旧粘连的前房角。所以在实际治疗中，必须要从根本上解除瞳孔阻滞因素，恢复房角正常结构，再实施各种手术，降低术后房角再粘连，减少好青光眼的急性发作。
因此，急性闭角型青光眼急性发作的1例，行白内障超声乳化吸除联合房角分离治疗，能获优良的治疗效果。但术后眼压的控制、手术时机的选择以及手术中的损伤程度对术后的反应以及疗效有很大的作用。
论文作者:沈张凤
论文发表刊物:《药物与人》2019年2月
论文发表时间:2019/6/21
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