解放军总医院南楼神经内科 100853
【关键词】恶性综合征、抗精神病药物、护理
【中图分类号】R749【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-056-02
恶性综合征又称Malin综合征，是一种罕见可致命的不良反应，几乎所有的抗精神病药物都可引起，常见于剂量过大或加药过快者，其中以氟哌啶醇引起者最常见。该综合征可能是变态反应所致，或是一种遗传性的神经肌肉缺陷。患者表现为持续高热、肌肉僵硬、吞咽困难及明显的自主神经症状，如心动过速、出汗、排尿困难和血压升高等；严重者出现意识障碍、大汗虚脱、呼吸困难，甚至死亡、实验室检查可发现白细胞增高，肌酸磷酸激酶升高。我院于2009年10月收治一例高龄非典型抗精神病药物相关不典型性恶性综合征病人，现将护理体会介绍如下。
1 病例资料：
患者女性，83岁，1972年出现幻觉、妄想症状，当时诊断为精神分裂症，给予口服舒必利治疗后精神症状得到有效控制，1982年停用抗精神病药物，停药期间患者病情平稳。2006年2月再次出现幻视、妄想，曾给与维思通、奥氮平、思诺思、氟哌啶醇、安坦、硫必利等药物治疗，症状逐渐减轻，但患者逐渐出现右侧肢体肌张力在增高，肢体震颤。2009年9月26日因频繁发作心慌、气短，考虑急性非ST-T抬高型心梗入我院心脏监护室，9月29日晚患者出现躁动，反复要求起床下地活动，言语混乱，全身抖动、大汗、意识模糊，四肢肌张力增高较前加重，应用水合氯醛30ml分次口服、思诺思5mg镇静治疗，效果不明显，9月30日停用喹硫平，给予咪达唑仑25mg持续泵入后出现睡眠增多，10月1日予纳洛酮1.2mg静脉滴注意识状态无明显改善。10月2日患者呈昏睡状态，四肢肌张力高，阵发四肢抖动，停用硫必利。10月3日收入我科。体格检查：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，昏睡，心律不齐，心音低钝，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。四肢肌张力高，右侧上肢为著，右侧肢体可见震颤，痛刺激下肌力3级，双上肢腱反射对称活跃。双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征、双侧Chaddock征阳性。颈肌张力增高，Kernig征阴性。血常规：白细胞10.3×109/L，血肌酸磷酸激酶（CPK）1405U/L，肌酸磷酸肌酶同工酶（CPK—MB）41.81ng／L，血肌红蛋白1050ng／mL，尿素25.97mmil/L，血肌酐377.1umol/L，淀粉酶157.1U/L，脂肪酶1639.6U/L，肌钙蛋白10.46ng/L，机测血糖7.4mmol/L，既往有1、精神分裂症；2、心律失常、持续性房颤、心脏永久性起搏器（DDD型）植入术后；3、冠心病、稳定性心绞痛、急性非ST-T段抬高性心肌梗死；4、心功能不全；5、慢性肾功能不全、失代偿期、肾性贫血；6、高血压2级（极高危）；7、2型糖尿病；8、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿；9、睡眠呼吸暂停综合征；10、双肾囊肿；11、甲状腺功能减退；12、甲状腺结节；13、脂肪肝；14、慢性萎缩性胃炎伴胆汁返流；15、结肠黑变病；16、子宫颈囊肿；17、右侧乳腺摘除术后；18、线性膀胱炎；19、右侧输尿管下段狭窄；20、胸12椎体压缩性骨折；21、左颊粘膜白斑。
入院后考虑患者突然出现肌张力增高、意识障碍，伴自主神经功能障碍，恶性综合征可能性大并按其治疗，给予停用喹硫平，口服溴隐亭、金刚烷胺等药物、保护肾功能、心功能、控制心律、降压、降糖、营养支持及对症治疗，留置胃管、尿管、PICC管，持续心电监护。10月4日起病情逐渐好转，意识水平逐渐恢复，四肢肌张力逐渐恢复至发病前水平，全身大汗症状明显好转。10月8日拔除胃管、尿管，自行排尿顺利，自行进食无呛咳。11月17日患者病愈出院时，神志清楚、对答切题，四肢肌力5级，口唇不自主运动明显好转，心肌酶各项指标进行性下降，血肌酐水平进行性下降。
2 护理
2.1呼吸系统的护理。保护呼吸道通畅，防止呼吸道并发症。恶性综合征易合并肌强直可引起吞咽困难和唾液及气道分泌物增加可引起吸人性肺炎〔1〕。恶性综合征最威胁生命的是呼吸道分泌物增多，在严重的椎体外系反应的背景下，极易引起呼吸道阻塞和坠积性肺炎〔2〕。肺部感染和肺梗死是恶性综合征常见的死亡原因〔3〕·而且患者已是83岁高龄，由于生理性老化，招致肺功能的生理性老化，呼吸道的防御功能已显著降低，痰液易存留在呼吸道内，不易排出，容易引起呼吸道的感染及呼吸衰竭，因此要密切观察患者的呼吸类型、频率，监测呼吸功能及动脉血氧饱和度，做好气管插管准备。保持室内的温度和湿度，按时雾化吸入，保证患者的水分供应，以降低痰液的黏稠度。患者尽量采取半坐卧位或坐位，并经常翻身、叩背，以利于痰液排出。必要时进行吸痰。因吸痰刺激咽部及口腔，往往会加重患者肌痉挛的发生，因此，吸痰者应技术熟练、动作轻柔、减少刺激，以防呛咳、窒息或吸入性肺炎的发生。
2.2循环系统的监护。给予心电监护，密切观察心电变化。患者患有冠心病、心绞痛多年，这次又因急性非ST-T段抬高性心肌梗死入院，因此要密切观察血压、脉搏、心率、心律和心电图及心肌酶的变化，注意病人的面色、有无大汗或恶心、呕吐等症状。提供舒适、安静的环境，护理操作尽量集中进行，避免嘈杂的外界因素影响休息，减少探视，防止不良刺激。每15分钟测量一次心率、呼吸、血压直至病情平稳。密切观察心电图变化，特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最是有实用的方法。监测中心静脉压，根据中心静脉压的变化调整入量。做好PICC管的护理，每周更换透明敷料及一次性输液接头2次，严格无菌操作。
2.3体温监测。虽然该患者体温正常，但是发热是恶性综合征的主要临床表现，主要由于下丘脑多巴胺受体阻滞后使体温调节中枢功能紊乱，散热发生障碍，以及横纹肌痉挛强直收缩使产热增加的结果，该类病人属于中枢系统的高热，容易引起抽搐、惊厥等并发症，因此，每小时测量一次体温，及时发现病人病情变化，给予对症处理，可以减少许多合并症的发生。如果出现高热，药物降温的效果大多不佳，持续稳定的低温对控制病人的高热、抽搐、惊厥有较理想的效果。
2.4肾脏功能监测。恶性综合征出现急性肾功能衰竭使死亡率增加约50%〔4〕。患者既往长期肾功能不全，入院后查血肌酐377.1umol/L，肌红蛋白显著升高，因此需要密切关注肾功能，留置尿管，密切观察尿量变、尿色及比重，准确记录每小时尿量及24小时尿量，保持出入量平衡，防止水电解质紊乱。及时采血、留尿，监测肾功能及尿常规。
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2.5血糖监测。患者既往有2型糖尿病，为防止病人在应激状态下引起血糖异常，每2-4小时测量血糖一次，根据血糖值调节胰岛素泵入速度，直至病情平稳，。
2.6饮食护理。恶性综合征患者发热、出汗多、进食困难，极易造成水电解质紊乱及肾功能衰竭。据报道大多数NMS患者在急性期有脱水的症状，补液支持、纠正电解质紊乱是关键．在治疗的时候，如果患者能够口服液体，鼓励患者多进水，补液促排同时也可以降低抗精神病药物的血药浓度〔1〕。因此除静脉补液外，应当加强饮食护理，保证水盐及营养供给，本例患者已给予鼻饲饮食。胃管营养补充，以高热量、易消化、营养丰富的流质，每日5次，每次200mL，间隔期间胃管内注水100mL，以保证水份的补充。静脉给予营养素，用输液泵以80～100mL／h均匀输入，同时通过一般的补液以预防高肌红蛋白血症所致的肾功衰竭。胃管营养时应观察有无腹泻，腹胀、胃出血及肠麻痹，监测肝功能和血糖等指标。鼻饲前抬高床头、抽吸胃液，鼻饲速度均匀缓慢，鼻饲后尽量避免翻身、吸痰，防止返流误吸。
2.7皮肤护理。由于皮肤和形态的老化，使得老年人极易出现受压性褥疮，因此要及时更换衣物，保持床单位的干燥、整洁。定时翻身、叩背，防止褥疮发生。
2.8药物观察。NMS治疗的关键是停用抗精神病药物和全身支持治疗〔5.6〕。溴隐亭和金刚烷胺可以改善恶性综合征中的类帕金森症状，有文献报道，单用或合用这类药物可以缩短康复时间降低死亡率。一般金刚烷胺起始量为200～400mg／d，可分剂量口服或鼻饲。溴隐亭的开始剂量2.5mg口服，2—3次／d，必要时剂量可增至45 mg／d，但溴隐亭大剂量使用会使得精神症状恶化并有低血压危险，需要注意监测血压变化〔7.8.9.10〕。对可能的不适做好安慰工作，督促患者配合治疗，使药物发挥最好的疗效。
2.9安全护理。为防止伤人或自伤，将患者安置在安静，温湿度适宜的单人房间，专人护理。给予适当约束，预防意外发生，约束带松紧适宜，2—4 h松解1次，每次30min，观察有无皮肤损伤及肢体的血液循环，防止骨折、脱臼，并帮助活动肢体和翻身，以防止静脉血栓形成。备好开口器或压舌板，防止抽搐发作时咬伤舌头，保持呼吸道通畅。本病例在住院期间安全措施得当，无伤人和自伤等意外发生。
3 小结
有统计资料显示，在服用抗精神病药治疗的病人中出现NMS的几率大约为0．07％一2．2％，平均发病率为0．2％，病死率估计在5％一1 1．6％〔1〕，恶性综合症的诊断标准为：1、主要临床表现为发热、肌强直、肌酸磷酸激酶升高；2、次要临床表现为心动过速、血压异常、呼吸加快、意识改变、大量出汗、白细胞数目增多。符合病史且至少有上述2个主要症状和4个次要症状，则诊断为恶性综合症〔11〕。本例患者病程中没有高热，但是具有突然出现肌张力增高、意识障碍，伴自主神经功能症状，全身大汗，心率、血压明显上升，故考虑恶性综合症可能性大，而且非典型性药物相关的恶性综合症可能引起不典型的恶性综合征，患者没有出现高热的原因，可能与高龄，一般情况差有关，也可能与病变未累及下丘脑有关。患者应用非典型精神病药物治疗方案在当时并没有大的调整，而患者出现恶性综合征症状，可能的原因包括躯体疾病、情绪紧张有关。当长期使用抗精神病药物治疗的患者，当出现过度消耗、激越不安、脱水等因素随时能促发NMS〔1〕。
在护理此病时，最主要的是要做到早发现、早诊断、早治疗。对突然出现的锥体外系反应或原有锥体外系反应的加重，不明原因的发热、精神倦怠或烦躁、食欲减退，吞咽困难、呕吐、脉速、血压波动等以上征象者立即通知医生处理〔2〕。护理人员24小时接触病人，应对服用抗精神病药物者易出现恶性综合症心中有数，并熟悉本病的症状，做到早发现。本例患者为高龄女性，在护理中应当考虑到老年人特有的生理、心理特点，本例患者未出现高温症状，就有可能与患者高龄有关，同时患者原有多种基础疾病，心功能及肾功能均较差，在治疗中要同时兼顾，避免顾此失彼。经过及时有效的抢救和护理使患者康复，取得了良好的治疗效果。
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作者单位：解放军总医院南楼神经内科 100853
论文作者:孙亚超
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年7月
论文发表时间:2016/10/26
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