福建医科大学附属协和医院 福建福州 350001
【摘 要】目的 总结腹腔镜下胰体尾切除手术的术中护理管理。方法 回顾性分析我院基本外科于2014年4月至2015年2月开展的10例经腹腔镜下胰体尾切除手术的临床资料，总结术中护理管理经验。结果 10例患者手术过程顺利，手术时间为4.78+1.23小时min，术中出血为112.5+50ml，无术中中转开腹的病例，无术中及术后并发症发生。 结论 腹腔镜下胰体尾切除手术是胰外科难度最大的手术之一，做好充分的术前准备，熟练掌握相关专业新技术及手术配合过程，严格遵守无瘤原则，是确保患者安全、舒适、顺利完成手术的关键。
【关键词】腹腔镜；胰体尾切除；手术护理配合
应用腹腔镜治疗胰腺体尾部占位性病变手术近年在世界各地获得创新性开展。该手术与传统术式相比，具有切口小，创伤小，失血少，恢复快，减少术中感染及住院时间，还有术中镜下显露视野清晰，便于组织显露等微创优势。［1］我院基本外科于2014年4月至2015年2月共开展了10例经腹腔镜下胰体尾切除手术，其中腹腔镜保脾胰体尾切除术4例，余6例为腹腔镜胰体尾加脾切除术，手术效果良好。现将手术配合体会报告如下。
1．临床资料和方法
1.1临床资料
本组病例共10例，其中女性4例，男性6例，年龄35-66岁，平均年龄50+15.5岁，均经腹部彩超、CT、MR等检查诊断为胰体尾占位病变，可见囊实性肿块，边界均较清楚，包膜完整。均于全麻下行腹腔镜下胰体尾切除手术，手术顺利，无术中中转开腹。
1.2手术方法
气管插管全麻后取平卧分腿位，常规消毒铺巾。建立腹腔镜5个操作孔开始手术。腹腔镜进入腹腔后，首先进行全面检查，了解腹腔内有无肿瘤播散，再以超声刀切开胃结肠韧带，显露胰体尾，探查胰腺及肿块与周围组织的关系。采用吊拉法拉起肿瘤右侧正常胰腺组织，处理脾动、静脉。[5]应用内镜下切割缝合器（ECR60）切断胰腺。自胰腺断端由右向左游离胰腺和脾脏，分别切断脾结肠韧带，脾肾韧带，直至整个标本游离。将切除的标本放入腹腔镜专用袋经脐周取出。冲洗创面，仔细检查无出血后，胰床处放置引流管1根，关闭切口。
2. 结果
10例患者手术过程顺利，均无中转开腹，手术时间为4.78+1.23小时min，术中出血为112.5+50ml。术后病理2例为腺癌，5例为胰腺窦性假乳头状瘤，3例为浆液性囊腺瘤，切端阴性。住院天数20.15+7.25天。术后均康复良好，均无出现胰瘘、胆瘘等并发症。
3.手术全期护理
3．1 术前准备
3．1．1术前访视 手术由熟悉外科腔镜手术的专科护士担任巡回、器械护士。术前1天到病房了解患者般情况，术前准备情况。查看各项检查等，向患者及家属介绍手术的基本步骤、麻醉方法，做好心理护理。[2]以减轻焦虑、恐惧等情绪。
3．1． 2 手术用物准备：腹腔镜手术常规系统，专科腔镜手术器械、各型号血管（Hemolok、钛夹）、镜下切割器及钉仓、双输出孔高频电刀、超声刀、镜下冲洗吸引装置、常规备好开腹手术器械。巡回护士应在手术开始前检查仪器的性能等，保证仪器处于完好备用状态。
3．2 术中配合
3.2.1巡回护士配合
（1）基础护理：术日迎接患者，核对无误后协助麻醉师进行全麻。保护好双眼。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取平卧分腿位，双腿夹角<90°，妥善固定，注意保暖。头高脚低20-30°并向右倾斜10-20°。调节室温23-24℃。
（2）腔镜系统使用：腔镜显示屏放置于患者头端，连接并调适好数据连线；调适好光源亮度、气腹压力（12~14mmHg），CO2流量（30~40L/min）。[4]要熟练掌握仪器的使用，各参数的调节，如有异常及时处理。
（3）应急配合：巡回护士在手术开始前应查对患者交叉配血试验结果及备血情况，做好输血准备，一旦发生大出血，可及时配合抢救。术中密切观察病情，手术进展，供应好手术用品，另做好充分的中转开腹的应急准备。
3．2．2 器械护士配合
3.2.2.1术前准备
器械护士应熟悉手术步骤和器械使用。提前15分钟洗手上台，整理并检查器械的完好性。妥善固定连接好摄像系统的光纤、超声刀线、电钩线、电刀笔、吸引器，以便于各操作孔就近使用。制作腔镜下2×2cm小纱布，精确快速地配合医生保证手术顺利进行。用一无菌保温杯内装70℃的无菌蒸馏水，并放入一小纱布保护镜头。
3.2.2.2手术步骤配合要点
（1）连接气腹管经脐部注气建立气腹，达到足够压力后，做12mmTrocar穿刺戳口为观察孔，置入镜头探查，了解有无肿瘤转移。用超声刀打开胃结肠韧带，暴露胰腺，确定胰腺病变位置、大小及比邻关系。在腹腔镜下，左锁骨中线肋缘下2cm做12mm戳口为主操作孔，三个辅助操作孔分别在右腹直肌外侧缘和左腋前线肋缘下2cm及在剑突下，均为5mm戳口。
（2）脾血管处理的配合 用超声刀分离胰尾与脾门之间的结缔组织，应用超声刀凝断胰尾与脾门及脾下极血管间的粘连，用无损伤抓钳协助超声刀分离。使用过程中超声刀头有结痂时，应及时处理，以保证超声刀在手术中的使用效果。备好充足的Hemolok、钛夹和2×2㎝纱布条，以配合医师分离血管和剥离组织间隙保护血管及擦拭术野血迹。脾动静脉的近心端可用Hemolok夹闭，护士根据血管粗细选用各种大小型号的Hemolok，其中脾动脉用Hemolok夹闭两道，以防止滑脱，远心端用钛夹夹闭，超声刀从中间烧烙离断血管。放入腹腔内使用的小纱布条器械护士要做到心中有数，条件允许要做到“一出一进”，特别是术中更换体位时提醒术者取出。
（3）离断胰腺的配合 超声刀分离胰腺体尾部下缘及背侧，仔细轻柔分离凝断进入胰腺实质的脾动脉分支。器械护士应备好镜下切割缝合器，为方便进出操作孔，用石腊油润滑枪管，取一根7﹟慕丝线用水湿润放入腹腔提吊胰腺，配合医师离断胰腺组织。仔细检查胰腺残端，若见明显胰管，应予以Prolene线腔镜下加固包埋缝合，另清扫淋巴组织。[3]镜下冲洗净手术视野，必要时备好止血胶喷涂在胰腺创面，并以周围大网膜覆盖，常规于气腹镜下视野于胰床处安置蘑菇管引流。
4．讨论
4.1 腹腔镜下胰体尾切除，手术操作复杂，手术时间长，术后并发症发生率高。巡回护士要掌握患者的病情和可能施行的手术方式，充分做好各项准备工作；器械护士要掌握手术步骤及相关解剖，密切关注手术进展。手术中，可能会损伤大血管，要随时做好开腹的准备。而且手术时间长，患者长时间处于气腹状态，高碳酸血症的发生率高。因此，术中密切观察患者的生命体征，和对呼气末二氧化碳的观察，定期做动脉血气分析，及时了解结果与麻醉师沟通并进行处理，以减少高碳酸血症的发生。
4.2 严格遵守无瘤原则 近年重视标本取出口的保护后，切口处癌种植发生率明显下降，可见标本取出口的保护和处理是防止腹腔镜手术切口癌种植行之有效的措施。
4.3 巡回护士除了配合手术和提供手术台上的物品，同时对患者提供人性化的护理。能在全身麻醉后进行的操作应尽量麻醉后再进行，减少暴露，保护患者的隐私。非消毒区域可用布巾覆盖；手术过程注意给患者保暖，使用变温毯注意用电安全。我们要从每个细节方面去配合医生和护理病人，以便手术的顺利进行，让病人安全、舒适地渡过手术关。
参考文献：
[1]张寰.经腹腔镜胰体尾切除术腹部外科.2010，23（1）：14
[2]潘玉琳，白世芳，马秀芳等.开展术前访视提高围手术期护理质量.当代护士（专科版）.2009，（2）：57-58
[3]黄昌明.腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧.北京：人民卫生出版社，2011.14
[4]张美荣.腹腔镜手术气腹过程的护理管理[J].护士进修杂志，2002，3（1）：223
[5]沈柏用，邓侠兴等.吊拉法在腹腔镜胰体尾切除术中的应用[J].上海医学，2010，3（33）：228-230
论文作者:余美星
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：手术论文; 胰腺论文; 腹腔论文; 护士论文; 超声论文; 患者论文; 镜下论文; 《航空军医》2015年12期供稿论文;