四川省绵阳市中心医院 四川绵阳 621000
摘要：临床病理学诊断是根据疾病的临床表现、手术所见、肉眼变化和光镜特征综合作出的。在精准医学的大背景下，全面的临床病理学诊断尚需结合免疫组织化学、分子病理检测、流式细胞术以及显微图像分析、超微结构等新近病理学技术，同时综合循证医学与随访结果才能最终确定，因此是一门依赖知识更新和经验积累的诊断学科，只有不断的实践和总结经验才能逐步提高。
关键词：临床病理活检；病理诊断；局限性
1、病理诊断的局限性
诊断病理学在临床诊疗实践中举足轻重。尽管如此，从辩证的角度来看也和其它科学一样，其临床意义与诊断结论也并非绝对，更不是万能的。由于主、客观因素的制约，必然有其局限性。因此，了解这些制约因素及其客观局限性，尽量规避其中的可控因素，才能减少病理误诊和漏诊，从而正确地、有条件且辩证地认识它的重要性、审视其现实地位。
1.1制约病理医生做出准确病理诊断的客观因素
1.1.1来自临床方面的因素
临床医生由于受到客观条件限制、知识结构缺陷甚或责任心不强，往往导致病理诊断出现困难：
①送检病理检查的取材不规范 如对病变组织取材不足，或仅取到病变表层组织、甚或正常组织，而没有取到病变的实质及其周围组织，可导致漏诊或无法确诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常见的情况有：内窥镜下肿物取材只取到炎性渗出物、粘液分泌物、凝血块或坏死组织等，无法做出正确的病理诊断；虽已取到肿物的主要成分，但因取材时挤压、牵拉较重，使组织细胞严重变形，无法确诊；
②取出的组织标本固定不及时或送达不规范 如切取的组织、器官未立即固定，或固定不透，甚至未固定造成腐败，从而严重影响病理诊断；
③未能提供病理诊断所必需的临床资料 病理诊断是病理医师以病变的形态学改变为基础，结合相关临床资料，作出的一种客观辨识与综合分析判断。多数情况下，既要依靠客观的形态学变化，又要结合必需的临床资料，运用理论知识和经验进行主观研判，是一种既不能盲从临床诊断，又不能完全背离临床的复杂智力劳动。因而必须有相关的临床资料作参考与支撑，否则会出现误诊甚至闹出笑话。譬如对于多数骨肿瘤，必须“临床——放射——病理”三结合才能做出正确的病理诊断；有些疾病与性别有关，而有些则与年龄密切相关；有些疾病与部位关系密切，还有些疾病缺乏特异性形态学改变、必须结合其他较特异的临床表现才能确诊等等。
总之，临床医生必须重视上述内容，除了做到正确取材、及时固定、规范送达外，还必须提交完整而详尽的病理检查申请单，逐项认真填写，必要时还应与病理医生相互沟通，尽力消除病理诊断的局限性，提高病理诊断准确率。
1.1.2来自病理技术方面的因素
病理技术主要包括组织处理与制片。由于病理技术员的专业水平、经验、责任心或耗材、试剂等方面的因素，可能导致组织标本处理过程，如固定、包埋、制片、染色等环节上达不到规范要求，均可能给病理诊断造成不同程度的困难。极端情况下，因疏忽而造成编号错误、甚至张冠李戴，病理诊断报告一旦发出，后果不堪设想。
1.1.3 来自疾病本身方面的因素
有少数疾病，特别是肿瘤，其病变本身就正处于疾病早期阶段或良恶交界的状态，即所谓的“灰区”，因而成为疑难病例，加之病理诊断存在一定主观性，便会导致同一病理医生对同一病例在不同时间、或者不同病理医生对同一病例，在病理诊断上会得出截然不同甚至相反的结论。
1.2制约病理医生做出准确病理诊断的主观因素
制约病理医生做出正确病理诊断的主观因素有很多，下述三个方面需要临床医生知晓与了解，进而有助于增进互相理解和共同提高诊断水平。
1.2.1诊断病理学涵盖面太广与病理医生个人知识面有限之间的矛盾
现今的诊断病理学不仅服务于各外科专业，而且还涵盖了各内科专业、五官、皮肤、妇产及儿科等，几乎囊括了临床所有学科专业，病种之多，可谓“全科”。而病理医生在有限的精力下，既要掌握上述诸多疾病的类型、病变形态特点，又要熟悉他们的临床情况。然而实践表明，这是非常困难的。由此便会出现一些认识不足、经验匮乏的薄弱环节，导致诊断出现失误。
1.2.2病理医生间资历和个人专业素质差异之间的矛盾
和其它学科一样，不同职称或相同职称不同病理医生个体间，其思维方式和专业能力都会有所差异，因而表现在对具体疾病病理诊断能力上也就会不完全相同，从而导致不同程度的诊断误差。
1.2.3病理诊断的主观性和经验积累之间的矛盾
病理诊断虽然是以病变的客观形态改变特征为基础做出的，但对于千差万别的病变，仅依靠有限的形态特点是不够的，多数情况下，还需要参考相关临床资料、病理学理论、辅助诊断技术和经验总结等进行分析、综合、鉴别诊断才能得出比较合乎实际的临床病理诊断。另外，就疾病形态学改变而言也存在“同病异像、异病同像”的现象，即不同疾病可表现出近乎相似的镜下形态，而同一疾病其镜下形态亦可千变万化。因此，病理诊断的过程必然带有主观能动性，不可避免地含有主观判断的成分，因而也就会出现与客观实际分离的情况。若想降低这种分离、减少差异，持续的、日积月累的经验积累是一条有效途径。所以，临床医生也应重视病理医生的临床病理实践经验。
综上所述，临床病理诊断有其主观性和复杂性。尽管存在局限性且极富挑战性，仍不能因此而忽视其重要性和必要性，诚然也不应成为病理误诊的借口与托辞，病理诊断仍须精益求精。
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论文作者:季祝语,谢刚,谢春燕
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/25
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