李雪玲
南宁市第三人民医院 广西南宁 530003
【关键词】老年患者；糖尿病；酮症酸中毒；急救护理
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是因为胰岛素绝对或相对缺乏所致的急性代谢紊乱，患者常有严重失水、酸中毒、休克，甚至昏迷等危急病症。主要临床表现为：口渴、多饮、乏力、恶心、呕吐等，常伴有意识障碍、呼吸深而快并带有烂苹果味。其病程发展迅速，常致患者多脏器功能衰竭，如不及时治疗，会危及患者的生命[1]。糖尿病酮症酸中毒昏迷多发生在血糖控制不佳，且糖尿病史较长，合并症多的老年患者，病情相对复杂。老年人DKA早期症状往往不明显，临床上多以恶心、呕吐等消化系统疾病，头痛、乏力、嗜睡及昏迷等中枢神经抑制症状，胸闷、胸痛等症状为表现急诊入院，需进行快速诊断和抢救，本文将老年患者糖尿病酮症酸中毒的急救护理综述如下。
1 急救护理
1.1 立即建立静脉输液通道，补充有效血容量
准备急救药品及器材，立即建立静脉输液通道，补充有效血容量，使用2条静脉留置针穿刺置管输液。2h内给予生理盐水1000～2000ml快速静脉滴注，6～12h内给予生理盐水2500～3500ml静脉滴注。严格观察尿量和血压随时报告医师可否调整输液速度。予持续中心吸氧2～3L/min，。病人经输液后血压仍不能回升，应给予胶体液快速提高血容量，低分子右旋糖酐、血桨和全血。24h内给予补液4000～5000ml[2]。胰岛素的输液速度控制在4～6U/h，根据血糖的变化及时调整胰岛素的用量，使血糖每小时下降3.3～5.6mmol/L，以降至13.88mmol/L为宜。
1.2 补液
DKA抢救治疗首先尽快补液以恢复血容量，以纠正脱水、降低血糖、降低血浆渗透压及纠正酮症酸中毒、纠正电解质，因此迅速建立有效的静脉通路，使药液顺利输入，是治疗方案得到实施的保证[3]。叶宝霞等[4]研究对DKA患者在常规救治的基础上行右锁骨下静脉穿刺置入双腔静脉导管，在快速输注液体、胰岛素的同时动态监测中心静脉压可提高抢救成功率，有效预防并发症。DKA患者的循环抑制状态和高血糖引起的渗透性利尿，造成血流动力学不稳定和血容量不足，液体疗法对DKA患者十分重要，补充血容量可以恢复组织灌注，改善肾小球滤过，逆转胰岛素抵抗，从而有助于血糖下降和酮体消除[5]。为迅速恢复循环血量，防止心、肾、脑的低灌流量，按医嘱立即用等渗盐水快速补液，补液分两阶段，先快后慢，先盐后糖，保证1~2h内补入1000~2000ml液体，以后3~4h内根据患者对治疗反应、血压、尿量以1000ml/h的速度输入液体，严重脱水者24h补液量为6000~8000ml，必要时给予鼻饲低渗液（蒸馏水或温开水），昏迷患者给予每2h鼻饲200~300ml[6]。
1.3胰岛素治疗
DKA是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素的反调节激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征，是糖尿病急性代谢并发症，也是急诊常见病之一。持续静脉滴注胰岛素是目前治疗DKA的一种比较简单有效的方法，其理论依据是胰岛素静脉给药就能使血浆胰岛素维持在生理范围的最高水平100~200mu?L-1，这一水平能最有效抑制糖原分解及异生并抑制脂肪的分解，从而使血糖降低，酮体产生减少，恢复体内糖、酮体的正常代谢[7]。应用小剂量胰岛素微泵输注是目前治疗DKA最常用的方法，胰岛素输入量一般以0.1U/（kg?h）计算，常用剂量为4~6U/h-1[8]，胰岛素输注过程中每1~2h测定血糖1次，若血糖不降则加倍使用胰岛素，当血糖将至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖+中性胰岛素静脉滴注维持（2~4g葡萄糖+1u胰岛素），血糖下降不宜过快，不超过6.1mmol?L-1?h-1，防止血糖下降过快引起低血糖，或血糖骤降引起急性脑水肿，过慢影响降糖消酮效果，静脉维持至酮体阴性，患者可以进食时改用皮下注射胰岛素[9]。
1.4补充钾盐
老年DKA患者均存在不同程度的缺钾，但由于脱水血液浓缩、酸中毒，早期血钾可表现为升高也可表现为正常或降低，因此初期血钾不能反映真实情况，如治疗前血钾低于正常，开始治疗时即应补钾，头2~4h通过静脉输液每小时补钾约13~20mmol/L；如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，可在输液和胰岛素治疗同时开始补钾，尿量﹤30ml/h暂缓补钾；如治疗前血钾高于正常，暂不应补钾[10]。在整个治疗过程中，密切监测电解质水平，定时抽血检查，根据血钾水平及心电图、尿量调整补钾量和速度，病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
1.5纠正酸中毒
DKA的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮体生成过多，并非HCO3-损失过多，故采用胰岛素治疗抑制酮体生成，促进酮酸氧化，则酸中毒自行纠正，故补碱不宜过早。严重酸中毒可使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，如血PH﹤7.1或血HCO3-﹤5mmol/L，给予5%碳酸氢钠溶液50ml或用5%NaHCO3溶液84ml，用无菌注射用水稀释成1.25%溶液静滴；如血PH﹥7.1或血HCO3-﹥10mmol/L，无明显酸中毒者，可暂不补碱[11]。
1.6去除诱因及防治并发症
对于老年糖尿病酮症酸中毒患者去除诱因是防治DKA的关键，要警惕感染的可能，积极抗感染，处理休克、脑水肿、心力衰竭、心律失常、低血糖等并发症[12]。DKA经过及时的抢救治疗，其预后多属良好，细致的病情观察、及时有效的护理措施是DKA的重要环节。曾笑霞等[13]研究糖尿病酮症酸中毒患者采用积极的生理及心理双重护理，严密观察患者的病情变化，对DKA的出现早发现、早诊断、早治疗，对易发生的DKA进行及时抢救、控制血糖、并发症的发生等积极有效的护理干预可以有效改善血糖控制情况、降低并发症的发生，值得临床推广。
2 护理
2.1补液的护理
合理安排液体滴注的顺序，遵循先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾的原则，老年患者无尿或者尿量过少时要注意调整控制补钾的速度和剂量，做好 24 h出入量的记录，密切观察老年患者脱水症状的改善情况。糖尿病酮症酸中毒患者常因过度换气、呕吐等致使水分过度流失、脱水、电解质紊乱，甚至会出现休克。因此，应对患者迅速补液扩容，纠正脱水、电解质紊乱，遵循先快后慢、先盐后糖的原则，开始时补液速度要快，2 h 内输入1 000～ 2 000 ml 生理盐水，以便快速恢复有效血容量。24 h 内补液量应在 4 000 ～5 000 ml，严重脱水者可达 8 000 ml。当老年患者血糖下降到 13.9 mmol/L左右时，开始输入5%葡萄糖氯化钠注射液，以防低血糖的发生[14]。对神志清晰的老年患者，若存在心、肾功能不全，可建议口服补液，以减轻心脏负荷。
2.2严密观察病情变化
给予多参数监护仪动态监测生命体征变化，注意观察老年患者呼吸频率、节律、深浅度及机体动脉血氧饱和度（SaO2）变化，注意观察患者呼吸型态改变，呼出气体的气味，有无呼吸加深加快、呼气呈烂苹果气味等表现[15]。密切观察老年患者意识变化，有无嗜睡、烦躁表现，DKA晚期各种反射迟钝甚至消失，抑制昏迷，必须尽早发现及时抢救，有躁动者可适当进行肢体约束，升高床栏防止发生坠床。监测体温变化，高热时慎用退热剂，以免过度出汗引起虚脱，首选温水擦浴、冰敷、冰袋等物理降温，降温后注意保暖，及时更换汗湿的被褥衣裤。准确记录24h出入液量，昏迷者留置胃管、尿管，意识清醒者鼓励多饮水，以促进酮体排出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆及时准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入，监测动脉血气分析、血糖、血酮等变化，每1~2h抽送标本检测1次；郑晓萍等[16]研究认为持续动态血糖监测系统（Continous glucose monitor system，CGMS）通过连续监测糖尿病患者组织间液的葡萄糖浓度，能及时发现高、低血糖事件，延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展。
2.3 心理护理
由于DKA患者病情危重、病变快、可危及患者生命，多数老年患者伴有紧张、悲观、恐惧等负性心理情绪，因此对老年患者及其家属的心理疏导工作对老年患者血糖的控制、鼓励患者树立治疗疾病的信心、增强其遵医治疗依从性具有重要意义。晏启明等[17]研究由具有心理咨询资质者对2型糖尿病患者实施沟通交流、建立医护人员-家庭-社会支持系统、森田疗法、放松治疗等心理干预措施，2次/W，30min/次，连续3W，实施前后采用SAS、SDS评定患者情绪变化，结果干预后患者SAS、SDS评分均有明显改善，空腹血糖和餐后2h血糖亦有显著改善，同时患者血糖与SAS、SDS评分等因子呈现中等程度的相关性（|r|=0.4~0.6，P﹤0.05）。
2.4 加强基础护理
糖尿病酮症酸中毒的病人多发生于糖尿病史较长、血糖控制不佳、合并高血压、高血脂的中老年病人[18]，感染是DKA的诱因和死因之一，糖尿病人患病期间身体抵抗力低，容易引发肺部、泌尿系、皮肤以及口腔感染等[19]，患者住院期间应加强基础护理，严格执行各项无菌技术操作，重点做好呼吸道、尿道、皮肤等的护理，严防感染的发生。卧床期间做到勤翻身、勤擦洗、勤更换以预防压疮的发生，将下肢抬高10cm，每日下肢按摩2~3次，防止静脉血栓形成。遵医嘱按时给予抗生素治疗，同时给予雾化吸入、鼓励患者咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背等系列措施，有利于痰液稀释和及时的排出，保持呼吸道清洁、通畅，预防肺部感染发生。
2.5健康教育
饮食不当是酮症酸中毒的重要诱发因素，不良的生活方式可加重胰岛细胞的负荷导致衰竭，进而发生酮症酸中毒。刘新华等[20]研究采用健康教育路径对糖尿病酮症酸中毒患者进行糖尿病、糖尿病酮症及酮症酸中毒相关知识，饮食治疗原则、目的和方法，运动疗法原则、方式及注意事项，胰岛素种类、作用、胰岛素注射部位、注射方法、不良反应及处理方法，血糖的意义、血糖仪的使用方法，血糖控制目标、自我监测和护理方法，口服降糖药的方法与注意事项等内容实施健康教育，结果提高了患者疾病知识掌握程度，缩短平均住院日，减少治疗费用支出。糖尿病酮症酸中毒是可以预防的并发症，关键是让病人了解酮症酸中毒的病因是胰岛素严重缺乏或应激状态时发生的，预防的关键在于糖尿病教育[21]，出院后应为病人制定切实可行的院外治疗方案，增加持续支持的健康教育课程，帮助患者在出院后积极主动的调整生活方式，改变不良生活行为。
2.6饮食护理
饮食治疗在糖尿病中起很重要的作用，了解病人的饮食习惯，帮助分析其心理特点和饮食习惯，根据患者身高、体重等因素，在控制总热量的前提下合理安排好主、副食，既不能限制过严，既要符合老年人的需求，有要符合病情需要[22]。指导老年病人控制碳水化合物的摄入，采用高蛋白、低盐、低脂、多纤维素饮食又不能主观随意。
2.7出院指导
出院前由责任护士进行出院前健康指导：①教育老年患者认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、临床表现，并密切监测血糖、尿酮变化，以便早发现、早治疗。②正确服用口服降糖药。③适当运动及运动时的注意事项。④了解饮食治疗的重要性及治疗原则。⑤教育老年患者自我监测的重要性，定期随访，教会老年患者及家属注射胰岛素，并根据血糖的情况调节胰岛素的用量，让老年患者由被动接受治疗转为主动参与治疗，减少并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。
3 小结
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的急性并发症之一，危及患者生命，糖尿病酮症酸中毒昏迷多发生在血糖控制不佳，且糖尿病史较长，合并症多的老年患者，病情相对复杂，急救护理经验遵循先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾的原则，及时的补液、补钾，胰岛素缓慢静脉滴注，并根据血糖水平及时调整；密切注意对老年患者的观察，及时发觉低血糖、低血钾等症状的出现，急救治疗和护理措施是否有效得当显得至关重要。临床上主要治疗措施为补液、胰岛素治疗、补充钾盐、消除诱因、治疗原发病，其中补液治疗和胰岛素治疗得当是抢救成功的关键，而诱因的消除则是防治糖尿病酮症酸中毒的根本。护理措施是否得当将会关系到患者的转归预后，在老年患者的治疗过程中，加强对患者的观察、基础护理、心理护理及饮食护理，在配合治疗糖尿病酮症酸中毒上起到至关重要的作用，能提高抢救的成功率。
参考文献：
[1]董瑞馨，彭文琦，张海燕，等．1例老年糖尿病及其11种并发症的临床护理［J］．解放军护理杂志，2009，26（1B）：77～78．
[2]朱敏芬．糖尿病酮症酸中毒临床分析与护理[J]．右江医学，2004，32（1）：90．
[3]海 洁，张 洁.糖尿病酮症酸中毒患儿护理干预效果评价[J].中国实用护理杂志，2011，27（23）：40～41.
[4]叶宝霞，冯晓敏，熊晓美，等.中心静脉压监测在糖尿病酮症酸中毒急救中的应用[J].护理学杂志，2010，25（3）：22～23.
[5]邱敏芬，童盛华.妊娠糖尿病合并酮症酸中毒患者的监测护理[J].护士进修杂志，2010，25（19）：1774～1775.
[6]杨美娟.糖尿病并发高血糖高渗状态和酮症酸中毒的急救和护理[J].护理与康复，2011，10（2）：147-148.
[7]刘 怡.微量泵静脉泵入胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效[J].实用临床医学，2011，12（6）：19～20.
[8]杨贻清.糖尿病酮症酸中毒患者25例的抢救及护理[J].解放军护理杂志，2010，27（5A）：683～684.
[9]郝晓红，陈宇俐，李宇潮.糖尿病酮症酸中毒合并应激性溃疡的临床诊治分析[J].中国全科医学，2010，13（1C）：274～275.
[10]刘建国，张 敏.糖尿病酮症酸中毒临床诊治探讨[J].实用糖尿病杂志，2010，16（4）：41～42.
[11]张 蕊，高岩松.糖尿病酮症酸中毒的急救与护理[J].中国医科大学学报，2009，38（4）：318.
[12]张 立，褚廷广，路建华.2型糖尿病酮症酸中毒临床分析[J].临床医学，2011，31（8）：46～47.
[13]曾笑霞，毕倩文，梁杏英.老年糖尿病酮症酸中毒的护理干预[J].基层医学论坛，2012，16（15）：1920～1921.
[14]苏 丽．33 例糖尿病酮症酸中毒的抢救与护理［J］．中国营养保健：临床医学学刊，2009，18（14）：29～30．
[15]唐秀芬．糖尿病酮症酸中毒的护理要点［J］．白求恩军医学院学报，2008，6（4）：250．
[16]郑晓萍，陈 红，陈晓春.新生儿糖尿病行持续皮下胰岛素输注和动态血糖监测的护理[J].中华护理杂志，2013，48（3）：214～215.
[17]晏启明，李 建.心理疏导对2型糖尿病血糖及情绪的影响[J].华西医学，2011，26（9）：1306～1307.
[18]罗谦英.糖尿病酮症酸中毒病人的护理[J].全科护理，2011，9（6）：1452～1453.
[19]刘冬梅，向庆丽，李春林，等.68例糖尿病酮症酸中毒病人的护理[J].全科护理，2011，9（12）：3169～3170.
[20]刘新华，周秋红，吴辽芳，等.健康教育路径对糖尿病酮症酸中毒患者的影响[J].现代临床护理，2011，10（8）：69～70.
[21]唐 勇，魏 东.23例老年糖尿病酮症酸中毒临床及预后因素分析[J].实用医院临床杂志，2010，7（4）：137～138.
[22]张 萍，于宝柱.个体化目标式健康教育对糖尿病患者饮食控制的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（1）：294.
论文作者:李雪玲
论文发表刊物:《航空军医》2015年4期
论文发表时间:2015/12/4
标签：酸中毒论文; 酮症论文; 患者论文; 胰岛素论文; 糖尿病论文; 血糖论文; 老年论文; 《航空军医》2015年4期论文;