【摘要】 胃癌是临床上常见的一种消化系统恶性肿瘤，发病率高。目前，胃癌的治疗仍是以外科手术为主，外科治疗的发展方向主要是实现减小手术创伤的同时达到完全切除肿瘤的效果。现如今，胃癌在外科治疗上由传统的胃大部切除术向淋巴结清除根治术方面转变，同时在手术学科上也从过去的解剖学逐步转向以解剖学、免疫学以及肿瘤生物学等为理论基础。因此，本文对胃癌外科治疗进展综述如下。
【关键词】 胃癌；外科治疗；进展
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）13-0005-02
Advances in surgical treatment of gastric cancer
Fei Xiaojie .
Department of Oncology, First Affiliated Hospital of Medical College, Zhejiang University, Hangzhou,Zhejiang 310003,China
【Abstract】Gastric cancer is a common malignant tumor of digestive system in clinic, with a high incidence. At present, the treatment of gastric cancer is still mainly surgical operation. The development direction of surgical treatment is to reduce surgical trauma and achieve the effect of complete resection of tumors. Nowadays, the surgical treatment of gastric cancer patients has changed from traditional subtotal gastrectomy to radical lymphadenectomy. At the same time, the surgical discipline has gradually shifted from the past anatomy to the theoretical basis of anatomy, immunology and tumor biology. Therefore, the progress of surgical treatment of gastric cancer is studied in this paper.
【Key words】Gastric cancer; Surgical treatment; Progress
在胃癌外科治疗之前，需进行术前评估，并按照不同的分期来制定合理的治疗方案，就Ⅰa和Ⅰb期而言，采用外科手术治疗效果比较好，特别是部分转移率较低的淋巴结，则可以采用局部切除的方式。对于Ⅱ和Ⅲa期而言，淋巴结具有较高的转移性，需采用根治术来进行治疗。对于Ⅲb和Ⅳ期而言，就单纯手术来讲难以达到根治的效果，因此，可以采用新辅助化疗而后进行外科手术的治疗方式。
1.微创治疗方式
微创治疗具备创伤小、安全性较高以及疗效显著等特点，目前微创技术在胃癌治疗当中属于比较常规化的治疗方法，就早期以及进展期的胃癌病例，其中一部分可以采用这类方式，主要包括：内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下粘膜剥离术（ESD）、腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜下楔形切除术（LWR）以及腹腔镜下胃内黏膜切除术（IGMR）等。选取EMR和腹腔镜下胃癌根治术进行如下分析。
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1.1 内镜下黏膜切除术
在治疗上，内镜下黏膜切除术（EMR）主要是对胃黏膜内癌进行治疗，无论是大体型、分化型或者是无溃疡型且形成小于2厘米的患者，且这类患者不存在淋巴结转移的情况，都可以采用此类手术治疗方法。若手术之后胃癌肿瘤浸润黏膜下浅层SM1小于0.5毫米，但是并没有发生血管及淋巴管侵袭的情况时，需对患者进行严密随访，又或者进行胃切除手术的追加。若发生血管及淋巴管侵袭时，需采用胃癌D2根治术进行治疗。就EMR手术治疗过程而言，需要面对的较大一个问题是在进行手术前，如何确保病灶浸润深度以及淋巴结转移评估的准确性，使分期准确率得以有效提高，这都是今后发展的关键。
1.2 腹腔镜下胃癌根治术
这类手术通常是在进行Ia期胃癌治疗时比较标准的手术方案，相关研究案例[1]，对进展期胃癌63例患者采用随机分组的方式分别进行开腹及腹腔镜手术的治疗，结果显示，腹腔镜组在手术后较开腹组先进食，住院的时间也比开腹组要短。在连续5年随访后，对比两组的生存率分别为：腹腔镜组59.8%，开腹组51.2%，再对比两组的无病生存率：腹腔镜组58.6%，开腹组49.8%，由此可看出腹腔镜组治疗效果更好，也表明该方法在技术上较为可行，且具有远期疗效更为显著的特点。
1.3 LWR和IGMR
LWR和IGMR与EMR相同，均属于局部切除术，且手术中不需要对胃周淋巴结进行切除，就适应征方面：首先，黏膜内癌隆起型直径在25毫米或凹陷型直径小于15毫米。其次，内镜下胃黏膜切除术难以治疗黏膜内癌。第三，位于胃内以及前壁外的黏膜内癌，可以采用IGMR来进行治疗，而位于后壁外的黏膜内癌可以采用LWR来实施治疗。第四，在进行局部切除手术时，通常面临的问题是患者淋巴结转移方面难以进行准确的检测，据相关研究显示[2]，在前哨淋巴结（SN）导航下对T1N0患者采取LWR进行治疗，若手术中SN显示阳性，就应该立即改变治疗方式，采用腹腔镜下D2根治术来进行治疗。若术后发生边缘阳性且癌细胞浸润淋巴系统以及静脉系统的患者，同样应实施D2根治术。
2.扩大根治术治疗方式
2.1 PD手术
针对进展期部分胃癌患者，若发生十二指肠以及进展期侵及胰头的患者，则可以采用胃癌根治术加上胰十二指肠切除术，方可达到更好的根治效果，对于术后生存率的提高具有很大促进作用。
2.2 腹主动脉旁淋巴结清除术
由于T3以上进展期胃癌腹主动脉旁的旁淋巴结非常容易转移，且转移率在30%左右，特别是贲门癌和侵及食管胃癌方面，极容易引发腹主动脉旁淋巴结的转移。目前这项手术在国内外已得到广泛的实施。按照目的性的不同，可将该类手术分为预防性清除和治疗性清除两类。预防性清除法主要是用于诊断术前和术中出淋巴结无转移的患者，而治疗性清除则适用在诊断术前及术中淋巴结转移比较明显的患者。根据手术结果显示，在实施D2根治术加腹主动脉旁淋巴结清除术后，并发症以及手术死亡率得以有效控制，且对于5年后的生存率具有明显的改善作用。
3.新辅助化疗法
当前对于进展期的胃癌患者，在临床上采用D2手术来作为标准的手术方式。但对于晚期的患者而言，肿瘤扩散而不再是局部的问题。在这一情况下，单纯使用外科手术或者是扩大切除术进行治疗，也不能达到很好的根治效果，且对胃癌患者在术后化疗方面难以耐受，还可能导致各类并发症，而延迟化疗。因此，在手术治疗方法上需改变以往传统的单一手术治疗模式，发展围术期的新辅助化疗（NACT）联合规范手术新模式。NACT是指：在进行胃癌局部手术或者放疗之前，进行全身或者局部的化疗。这种治疗方式是在乳腺、前列腺以及膀胱等实体肿瘤成功案例的基础上发展起来的。其不仅可以提高手术切除率，改善预后，增强患者化疗耐受性及减轻毒副作用，还可以使手术的死亡率以及并发症得以有效控制。但在未来的发展过程中仍然存在一些问题，如 NACT治疗方法会让患者在住院时间上有所延长，给患者加重经济负担。化疗药物对骨髓有抑制作用，对手术难度以及术后恢复都有一定的影响。另外，NACT在患者和家属的接受程度受到一定的影响[3]。
4.结语
综上所述，外科手术是目前唯一可能根治胃癌的腹腔镜微创手术，较传统开腹手术具有术后康复快，患者疼痛轻的优点。但对手术安全性以及术后腹腔内肿瘤的转移等方面还需进行继续关注和研究。扩大根治术目前发展比较规范，手术类型和概念等方面也得到了相应的完善。而新辅助化疗法属于一种新型的辅助治疗方法，对其存在的问题有待进一步研究。
【参考文献】
[1]王瑛，段和力，袁鹤立.胃癌综合治疗的研究进展[J].临床合理用药杂志，2018，11(03):168-169.
[2]于震，王海江.进展期胃癌的外科治疗进展[J].医学综述，2018，24(09):1714-1718.
[3]赵天君.进展期胃癌的外科治疗进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17(32):40+24.
论文作者:费晓洁
论文发表刊物:《医药前沿》2019年13期
论文发表时间:2019/6/15
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