山东省胶州市人民医院 266300
【摘要】目的：对胸腹联合伤患者的临床特点进行分析，总结治疗胸腹联合伤的诊断和手术方法，从而降低胸腹联合伤的误诊率及死亡率。方法：对2013年1月至2013年11月于我院进行治疗的51例胸腹联合伤患者的临床资料进行回顾性分析。51例患者中21例为开放性损伤，30例为闭合性损伤。开放性损伤有15例为刀刺伤，2例被枪所伤，另有4例伤于爆炸。闭合性损伤的患者中18名系发生交通事故，6名受强烈击打，4名为高空坠落，挤压伤仅为2例。所有患者中左右侧膈肌破裂均各为17例，5例发生双侧膈肌破裂；肺挫裂伤28例，肾挫裂伤21例。术前确诊46例，误诊5例，误诊率9.80%。除2名患者于手术前死亡外，其余49名患者均进行手术治疗，切口开于左胸处患者25例，切口开于右胸、左右双侧和腹部的患者各5例，切口分别于胸腹处患者为6例，经胸腹联合切口患者5例。30例患者为膈肌修补术，21例患者行肺修补术，8例患者脾切除，3例患者肝叶切除，行胃修补术、心脏修补术、肠修补术患者各3例，另有4例小肠切除吻合术和3例气管吻合术。行胸腔封闭式引流31例，行腹腔引流7例，行腹腔引流加胸腔封闭式引流10例。结果：45例痊愈，6例死亡，死亡率为11.76％。死亡原因主要为失血性休克和术后多功能脏器衰竭。结论：胸腹联合伤具有病情严重复杂、误诊率及死亡率高等特点，临床治疗应对体检、x线检查等多方面检查结果做出综合性判断，制定出合理有效的治疗方法，从而降低误诊率及死亡率，提高诊断治疗水平。
【关键词】胸腹联合伤;膈肌；引流
胸腹联合伤是临床上较为少见的类型特殊、病情严重复杂的损伤。该损伤属于多发伤，常为胸腔及腹腔多脏器损伤外加膈肌损伤，造成多程度休克，系统功能紊乱等结果，使得疾病病情严重复杂，加之颅脑损伤等合并伤的症状易掩盖胸腹联合伤，导致误诊率居高，后果严重。因此胸腹联合伤在临床上应当提起高度重视，对该损伤的准确诊断，有效的治疗方法以及及时手术具有重要的临床意义。本文对我院2013年1月至2013年11月收治的51例胸腹联合伤患者的临床资料进行回顾性分析，总结探讨提高胸腹联合伤诊断的准确率及有效合理的治疗方法，现报道如下。
1、资料与方法
1.1临床资料
本研究中共患者51例，其中男38例，女13例；年龄15—71岁，平均（37.22.6）岁。51例患者中21例为开放性损伤，30例为闭合性损伤。开放性损伤有15例为刀刺伤，2例被枪所伤，另有4例伤于爆炸。闭合性损伤的患者中18名系发生交通事故，6名受强烈击打，4名为高空坠落，挤压伤仅为2例。所有患者中左右侧膈肌破裂均各为17例，5例发生双侧膈肌破裂；肺挫裂伤28例，肾挫裂伤21例。
1.2诊断与治疗方法
本研究51例患者入院后即刻监测生命体征，准备手术，紧急建立静脉通道，为患者输氧输血输液，在床边行胸腔闭式引流术和腹腔穿刺术治疗同时行B超检查或X线检查或CT检查等辅助检查后，即确诊46例，误诊5例。51例患者中有2例由于术前死亡，未进行手术，其余49例均行手术治疗。切口开于左胸处患者25例，切口开于右胸、左右双侧和腹部的患者各5例，切口分别于胸腹处患者为6例，经胸腹联合切口患者5例。手术方式分别为：30例患者为膈肌修补术，21例患者行肺修补术，8例患者脾切除，3例患者肝叶切除，行胃修补术、心脏修补术、肠修补术患者各3例，另有4例小肠切除吻合术和3例气管吻合术。行胸腔封闭式引流31例，行腹腔引流7例，行腹腔引流加胸腔封闭式引流10例。
2、结果
本研究51例患者中，45例患者痊愈，死亡6例患者。在6例死亡患者中，有4例为术后死亡，3例死于术中失血性休克，另1例死于术后多脏器功能衰竭；术前死亡有2例，致死原因分别为发生严重交通事故，于入院前停止呼吸、心跳和全身多处受刀伤，入院前出现失血性休克。误诊的5例患者中4例经积极手术治疗后痊愈，只有1例与术中因失血性休克死亡。
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3、讨论
由于造成胸腹联合伤的原因众多，因此迄今为止还没有确定统一的胸腹联合伤的定义。学者对此有不同见解，一些学者认为胸、腹部穿透性损伤会直接造成膈肌的穿透性损伤，因此胸腹部联合损伤切伴有膈肌破裂为胸腹联合伤。而一些学者持另一种观点：因为胸腹脏器的损伤与膈肌是否破裂无关，所以胸腹联合伤应定义为胸部闭合性或开放性损伤合并腹部损伤。目前，胸腹腔及膈肌损伤为胸腹联合伤得到普遍认可。本研究中51例胸腹联合伤均伴有膈肌损伤。
胸部穿透为胸腹联合伤的常见形式，包括爆炸物、子弹间断锐器穿透，强烈的撞击、挤压、击打等。胸部损伤后导致膈肌和腹内脏器受到损伤，进而形成膈疝。胸腹部脏器具有血供丰富的特点，损伤后易引发大出血，导致休克甚至死亡。除少数人惯用左手外，大多数人多右手为优势手，如此临床上常见损伤多为左侧损伤。普遍情况下，胸部脏器遭受损伤时会造成膈肌横向自然长度骤短，纵向膈肌骤然拉长，导致膈肌中心腱破裂，进而损伤腹部脏器。
迅速制定合理有效的治疗方法和提高抢救成功率的前提是做出及时准确的诊断。由于胸腹联合伤具有病情严重复杂、误诊漏诊死亡率高的特点，在进行早期诊断时需要全面详细的询问病史、查体和必要的辅助检查措施。但是由于患者病情严重，情况危急，故在询问时应力求简洁、迅速。需要了解的内容有：导致损伤的原因、受伤时间及地点、创伤部位等等。只有准确了解病情才能做出正确的治疗方法，避免对患者进行二次伤害。在进行救治的同时，加以辅助检查措施，如X线检查，B超检查，CT检查等，从而迅速做出综合性诊断。B超检查的优点在于准确迅速地检测出胸、腹腔积血情况；X线对诊断腹内脏器疝如入胸腔的准确性较高，能诊断出是否出现气胸、肺萎缩等症状；CT检查则在检查内脏及膈肌的损伤情况方面有优势，但耗时长且需要挪动患者，重伤者不适用。此外还应密切观察患者病情变化，避免漏诊的发生。
为挽救患者生命，及时准确的早期抢救起着关键作用。在抢救患者时，首先需要采取适当措施保持呼吸道通畅，如清除分泌物或血液等堵塞呼吸道的物质，情况紧急时可切开气管。用凡士林纱条或无菌敷料阻塞开放性伤口以及时纠正患者的反常呼吸；用敷料加固胸廓以解除反常呼吸。保持患者安静并输入氧气且快速输液输血以解除休克。此外为获取手术操作依据，需对患者进行胸腔封闭式引流术，另一方面可以有效改善不良的呼吸循环。
为了提高胸腹联合伤的治愈率，降低死亡率，关键在于及时有效的对患者进行手术治疗。当患者被确诊为胸腹联合伤后应当即刻进行手术治疗，避免贻误最佳手术时机，手术实际操作顺序需参考术前检查结果。一般情况下先处理更为威胁生命的损伤部位。由于一般情况下大多数血气胸患者经闭式引流可痊愈，所以临床上多开腹治疗。一般原则为严开胸、宽进腹。此外应尽量减少胸腹联合切口。参考多篇文献报道及临床实践经验将胸腹联合伤治疗方法总结为：腹部体重较轻、合并心脏大血管损伤、气胸支气管损伤、胸部穿透性损伤伴大出血者行优先开胸手术；胸腔脏器未出现严重损伤、腹部脏器出现严重破裂、腹部穿透性损伤并伴有脏器脱出者手术治疗时应当优先开腹。
综上所述，胸腹联合伤病情严重复杂，误诊漏诊率较高高，死亡率也居高，因此准确的早期诊断，及时的术前抢救及合理的手术治疗可有效降低死亡率和治疗水平。
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论文作者:崔冰,匡如, 李素秀
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/25
标签：胸腹论文; 患者论文; 损伤论文; 脏器论文; 切口论文; 膈肌论文; 胸腔论文; 《健康世界》2015年5期论文;