中国公共卫生服务水平区域差异分析，本文主要内容关键词为：公共卫生论文,中国论文,服务水平论文,差异论文,区域论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
公共卫生服务具有明显的外部正效应，它不仅对预防社会人群疾病流行，保护社会脆弱人群，提高社会人口素质有十分重要的意义，而且对社会公平、人类发展也发挥着越来越重要的作用。2009年国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，提出了“促进基本公共卫生服务逐步均等化”的改革目标。这一目标的实现，在很大程度上依赖于对目前我国基本公共卫生服务现状的深刻认识和把握，这是制定政策、采取对策的基础。正是基于此，本文试图通过对我国省域间公共服务的差异状况进行综合评价，以致能够对其做出一定独特视野与科学深度的分析与透视，从而为把握现实情况、解决现实问题提供更有效的参考作用。
一、公共卫生服务水平测度的指标体系与评价方法
(一)公共卫生服务水平测度的指标体系
公共卫生是一个系统，包括从集体的基本医疗卫生服务到医疗救治再到卫生防御最后到卫生后备力量和服务能力的培养与提高整个环节，因此，完整的公共卫生服务包括七个层次的内容：公共卫生服务筹资、公共卫生服务支出、公共卫生服务资源、公共卫生服务提供、公共卫生立法监督、公共卫生教育与科学研究以及公共卫生服务结果。基于这一内涵，参考国内相关研究成果以及考虑数据的可得性，本文设定的公共卫生服务测度指标体系如表1所示[1]。其中财政支出中一般公共支出的GDP弹性、财政支出中医疗卫生支出的GDP弹性分别由财政支出中一般公共支出、财政支出中医疗卫生支出增加的百分比除以GDP增加的百分比得到。
(二)数据处理及评价方法
1.数据无量纲化
由于各二级指标各自单位及量级的不同而存在着不可公度性，在进行评价之前，需要对评价指标做无量纲化处理，以消除原始指标由于单位量级不同对最终评价结果的影响，从而将不同量纲的数值化成可以直接比较的形式。数据无量纲化处理的方法有很多，目前最普遍使用的是“标准化”处理，经过标准化后的指标的均值为0，方差为1，虽然消除了量纲和数量级的影响，但同时也消除了各指标变异程度上的差异，因此经标准化后的数据不能准确反映原始数据所包含的信息，导致综合评价的结果不准确。所以本文采用“均值化”处理方法，具体如下：
令
2.评价方法
各二级指标之间不可避免地存在相关性，也即存在指标间信息重叠的问题，所以本文采用对原始变量降维的因子分析法对各省、市、自治区的公共卫生服务水平进行综合评价。运用因子分析可以将多个指标转化为少数几个不相关的综合指标，综合后原始变量少，但包含的信息损失较少，同时还能客观赋权，提取主要影响因素。具体方法是：按照逐级递归的原则，对一级指标的各个二级指标均值化后做因子分析，得出一级指标的综合评价值，并进行排序；然后对一级指标综合评价值做因子分析，得到公共卫生发展水平的综合评价值，并进行最终排序。
二、公共卫生服务综合评价测度结果分析
根据2009年《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》、《中国财政年鉴》及各地区卫生统计公报的数据资料，并对部分数据计算整理，按照前文提出的方法，对我国省域2008年公共卫生服务水平进行实证评价，结果如表2所示。
表2中，各级指标综合得分为正的，表示其该指标处于全国平均水平以上，而得分为负的则低于全国平均水平。为进一步了解省域公共卫生服务水平的梯度情况，采用聚类分析法对各地区的综合评价得分进行聚类，结果如图1所示。
图1 2008年中国区域公共卫生服务水平综合评价得分
1.省域公共卫生服务水平综合评价得分总体特征分析
省域公共卫生服务水平综合评价得分为正值的有15个，为负值的有16个，极差为3.413，发展很不均衡。东部区除海南得分为负值、名列第20外，其余均为正值，包揽了第1至第9名和第11名，东部地区得分的极差为1.625，小于全国总体水平。从图1可以看到，31个省区的公共卫生服务水平可以清晰地划分为5个梯队，东部地区的北京、上海、广东、浙江、天津属于第一梯队，这些地区的各一级指标排名也均处于领先态势，但是注意到北京在公共卫生服务结果排名相对落后(第12名)，浙江在公共卫生立法监督(第10名)和公共卫生教育与科学研究方面(第13名)落后，广东的各一级指标排名则很不稳定；江苏、河北、辽宁和山东属于第二梯队，福建和海南属于第三梯队，东部区的公共卫生服务水平整体处于全国的领先地位可见一斑。
中部地区吉林、山西、湖北得分为正值，处于中部区的领先水平，在全国也处于中等偏上的水平。从图1看，得分最低的安徽省位列第26名，属于第四梯队，黑龙江、江西、湖南、河南与得分为正值的三个省域同属于第三梯队。中部区整体极差只有0.58，发展较为均衡。
西部区的12个省域公共卫生服务水平较不均衡。内蒙古、新疆、青海、宁夏和陕西均位列全国前20名以内，属于第三梯队；重庆、广西、云南、甘肃、四川分别位列第24、25、27、28、29名，属于第四梯队；贵州和西藏以较低的得分属于第五梯队。西部区整体极差为2.001，大于东部区的1.625和中部区的0.58，公共卫生服务发展水平低且不均衡。
2.省域公共卫生服务水平一级指标得分特征分析
从公共卫生服务提供的角度来看，14个省域为正值，除中部地区黑龙江、西部地区的广西和四川外，其余均分布在东部地区。从该指标的排名看，东部区除海南位列第27名外，其余省域包揽了第1至第10名。中部地区和西部地区不存在显著差异，聚类分析的结果也显示，东部区的10个省域归为第一梯队，西藏以特别低的得分独自为第三梯队，其余省域均归为第二梯队。
从公共卫生服务支出的角度来看，18个省域为正值，包括东部所有省域、中部除湖南、河南外的所有省域以及西部的内蒙古。西部区处于较为落后的地位。
从公共卫生服务资源的角度来看，只有11个省域为正值，6个处在东部区，3个处在中部区，2个处在西部，东部区在此项指标的领先优势并不是特别明显。中部的吉林、湖北和西部的内蒙古在此项指标的表现可圈可点。
从公共卫生服务筹资的角度来看，只有8个省域为正值，5个分布在东部，3个分布在西部。陕西、宁夏和新疆分列5～7名，在该指标方面的变现突出。总体来看，该指标的省域极差高达7.22，呈现出两极分化的趋势，省域间发展极不均衡。
从公共卫生立法与监督的角度看，18个省域为正值，总体上呈现出东、中、西递减的趋势。该指标极差为4.533，省域之间差异不是很大。西部宁夏、内蒙古、西藏处于领先位置。
从公共卫生教育与科学研究角度看，只有13个省域为正值，东、中、西部没有特别显著的差异，省域之间得分差异也相对均衡。
从公共卫生服务结果的角度看，只有13个省域为正值，主要分布在东部地区，中部和西部地区差异不是很大。该指标极差为4.959，省域之间差异还是很大的。
综合上述分析可见，中、西部地区公共卫生服务水平明显低于东部地区，其中一个主要原因是我国实行分税制改革以后，地方财政的实力大为削弱而且地区差距非常大。经济发展水平相对较低的中、西部地区财政收入和财政支出规模偏低，因此，地方卫生支出的绝对数必然要低于东部地区。而且，由于卫生服务投入大、产出小，地方财政困难的地区，为了加快本地区的经济发展，往往更重视生产性财政支出，轻视非生产性财政支出，这也是造成中、西部地区地方卫生服务水平偏低的重要原因之一[2]。
图2 经济—生态—旅游系统发展耦合协调度评价标准
三、公共卫生服务水平与经济发展耦合的省域差异分析
根据综合评价值还不足以深刻认识公共卫生服务水平与经济的协调发展情况，因此，本文进一步引进耦合协调度[3]的概念，利用该指标可度量不同地区公共卫生服务水平与经济系统的协调状况。其基本思想是将经济发展水平与公共卫生服务水平看作两个子系统，研究由其构成的总系统的协调状况。具体计算方法如下：
耦合度的值C∈(0，1)，C=0，表明系统各序参量处于无关且无序发展的状态；C=1时，系统各序参量的耦合度最大，系统之间达到良性共振耦合且趋向新的有序结构。
虽然用C可表示公共卫生与区域经济之间的协调程度，然而，这个模型在有些情况下却很难反映出公共卫生服务与区域经济的实际水平和状态。因为每个地区的公共卫生服务与区域经济发展都有交错、动态和不平衡的特性。假设系统的各序参量得分都比较低，但是却能得出其协调度高于两者一高一低时的结论。例如在公共卫生服务水平与经济子系统得分相等但数值都比较低的情况下，却有可能出现协调度较高的评价结果，这显然不符合事实。因此，要想真实地反映公共卫生服务水平与区域经济系统之间的实际情况，还要构建公共卫生服务与区域经济系统交互耦合的协调度模型，这样不仅可以评判不同区域两个系统之间交互耦合的协调程度，而且还能反映出公共卫生服务水平与区域经济发展水平的相对高低。耦合协调度[4]的计算公式如下：
式中：D为耦合协调度(系数)；C为耦合度；T为公共卫生服务与经济总系统的综合评价指数，它反映总系统的整体效益或水平；
为待定权数。耦合协调度的评价标准如图2所示。
本文中，前文得到的公共卫生服务水平综合评价值作为一个系统序参量，经济子系统的综合评价值作为另一个系统序参量。其中经济子系统综合评价指标体系见表3，该子系统综合得分计算方法同公共卫生服务水平综合评价值的计算。为了便于比较，此处将公共卫生服务和经济子系统的综合评价值按照公式
转化为取值在[0，1]之间的数值，称为效用值，从而可以保证D∈(0，1)，以便于使用。此外，本文取公共卫生服务子系统与经济子系统的权重均为=0.5。
按照上述方法，得到中国省域公共卫生服务与经济发展耦合协调度，如表4所示。可以看出，总体上我国公共卫生服务与经济发展之间处于较为严重的失调状态：实现二者协调的只有上海、北京、天津、浙江、广东和江苏；辽宁、山东处在濒临失调的状态；其余省域均处于不同程度的失调状态。不可否认，公共卫生服务水平与经济发展水平之间还是具有密切关系的，经济发展水平较高的地区，公共卫生服务与经济发展耦合协调度也越高。对照公共卫生服务与经济发展的综合评价值，可以看到，总体上各省域公共卫生服务落后于经济发展水平，只有湖南、广西、云南和甘肃四个地区公共卫生服务水平领先于经济发展水平。
四、中国公共卫生服务发展的制约因素分析
综合评价得分以及耦合协调度是对公共卫生服务发展水平现状的考察，在此基础上，更需要寻找影响其发展的障碍因素，以便有针对性地进行行为与政策的相应调整。因此，本文进一步采用“因子贡献度”、“指标偏离度”、“障碍度”[5]3个指标对我国整体公共卫生服务发展状况进行病理诊断。其中，因子贡献度
代表二级指标对总目标的影响程度，即单因素对总目标的权重；指标偏离度
表示二级指标与最优评价值之间的差距，设为二级指标标准化值与100％之差；制约度
分别表示二级指标和一级指标标对公共卫生服务发展水平的影响值，该指标是公共卫生服务发展制约诊断的目标和结果。具体计算原理如下：
对2008年中国公共卫生服务水平进行一级、二级指标制约度检验，并按制约度的大小进行排序，结果见表5。表5中二级指标只列出前9项，其制约度之和已经达到85.87％。公共卫生服务水平首位的制约因素是服务资源，其制约度高达54.54％，二级制约指标中排名第一、二、三和第九的万人卫生机构卫生技术人员数、千人床位数、三级甲等医院数和万人社区卫生服务中心(站)数均来源于此，这四项指标的累计制约度达到了52.21％。公共卫生服务提供是第二位制约因素，其总体制约度达到23.45％，主要通过农村饮用自来水率、农村无害化卫生厕所普及率、7岁以下儿童保健管理率三项指标体现。公共卫生服务筹资以及公共卫生服务支出分别是第三、四位制约因素，二者的总体制约度分别是8.76％和6.92％，主要通过二级指标中的人均卫生机构财政补助收入和人均卫生事业费来反映。公共卫生服务结果、公共卫生立法与监督及公共卫生教育与科学研究整体制约度较小。
制约度较高的指标，是造成公共卫生服务水平省域差异的决定性因素。例如，在公共卫生服务资源方面，北京、天津、上海的床位数及卫生技术人员的密度是全国最大的，所以其公共卫生服务的总体水平较高，排名分别为第1、第2和第3。这三个地区都属于我国东部区域；相比之下，安徽、广西及贵州三省属于中西部区域，人均享有的卫生资源最为匮乏，床位数及卫生技术人员密度是全国最小的，其公共卫生服务水平总体排名分别为第26、第25和第30。
五、结语
通过前文的分析可以看出，较大的区域经济差异是公共卫生服务区域差异的根源。这一结果表明通过缩小地区经济发展差距是实现基本公共卫生服务均等化的关键问题。然而，我国地理条件、自然资源和社会文化差异较大，地区经济差距的存在反映了经济效率和制度效率的不同，这是不可避免的，经济发展阶段在短期内是无法跳跃的且在短时间内无法解决。在此条件下，我国实现地区基本公共卫生服务均等化的途径应是以均等化的转移支付制度为主要手段[6]，从而均等化地方政府提供基本公共卫生服务的财政能力，进而保证公共卫生服务资源、公共卫生服务提供、公共卫生服务筹资以及支出的均等化。
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