东莞市科技计划项目
项目编号：2016105101132
[摘要] 目的 比较易安视频喉镜（易安E.An-ⅡL）普通型镜片（ZH-L）、卡槽型镜片（ZH-MG）与直视喉镜（Macintosh喉镜）在非困难气道气管插的效率。方法 92例ASA分级I-II级需行气管插管全麻成年手术患者，签署知情同意后随机分为三组，易安视频喉镜卡槽型镜片组（易安-卡)31例，易安视频喉镜普通型镜片组（易安-普）30例，直视喉镜组（直视）31例，给予同样的麻醉诱导方法，诱导成功后由同一主治麻醉医师用不同喉镜及不同型号镜片完成气管插管操作，观察不同喉镜、镜片型声门显露用时及声门显露Cormach-Lehane分级和完成插管全过程所用时间,成功率和并发症情况。结果 易安-卡组，易安-普组和直视喉镜组，声门显露用时分别为13.48±1.31(秒), 11.81±1.88(秒)和9.07±0.48(秒)。插管时间用时分别为56.04±7.43(秒)，41.07±3.77(秒)和32.24±1.87(秒)。声门显露和插管用时均为易安-卡组最长，易安-普组次之，直视喉镜组最短(P<0.01)。易安-卡组，易安-普组和直视喉镜组，声门Cormach-Lehane 显露分级Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级，分别为31，0，0、27，3，0和19，8，4.30(X2=19.264,P=0.001)。插管成功例数（率）易安-卡组手术成功26例，成功率83.87%，易安-普组和直视组插管成功率均为100%(X2=10.404,P=0.006)。并发症：易安-卡组插管粘膜损伤2例，易安-普组插管牙龈出血1例，直视组无并发症发生。提示直视喉镜插管效率更高。结论 在非困难气道气管插管方面，两种喉镜，两型镜片均能在临床要求有效时间内完成气管插管，直视喉镜插管效率最高，易安-卡槽型镜片插管成功率低（83.87%）。
[关键词] 易安视频喉镜；直视喉镜；非困难气管插管；率效对比
气管插管是临床常用的治疗、抢救措施，如何能快速准确的气管插管是医生不断追求的目标，气管插管所必需用的工具就是插管喉镜，早期是用直视喉镜，直视喉镜是目前临床上使用最为广泛的喉镜，是价格最为低廉使用方法最为简单的喉镜，该喉镜在近百年在使用过程中人们发现其最大的缺点就是难于解决少数病人困难气道的插管，所以人们不断的在这方面进行探索，其中视频喉镜就是解决办法之一， 目前电子视频喉镜已在广大基层医院得到了普及使用。易安视频喉镜由天津麦迪安医用电子科技有限公司生产（见附图），该喉镜有以下特点：镜柄内置电池，2.4寸高清显示屏安装在镜柄尾端所以便携，同时镜柄内有USB接口为电池冲电及数据线连接，自带4GM内存卡，具有照像、摄像功能，方便教学科研，配置ZH-L型镜片和ZH-MG型卡槽镜片，其插管操作与传统直视喉镜十分相似，在平时工作中大家接触到的是非困难气道占绝大多数，因此有必要对两种喉镜在非困难气道插管效率进行对比研究，2016年至2017年间我们进行了该项目的研究，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：经医院医学伦理委员会批准，选择我院2016年7月1日至2017年5月31日期间需要接受气管插管全麻的患者共92例纳入研究，所有患者ASA分级均为I-II级，按随机法分为三组：易安视频喉镜卡槽型喉镜片组（易安-卡组）31例，易安视频喉镜普通型镜片组（易安-普组）30例，直视喉镜组（直视组）31例。
1.2 排除困难气道条件因素标准
择期手术前一天访视患者，急诊手术前半小时访视患者并完成排除工作，所有患者均进行体重指数测量、开口度测量、甲颏距离测量、Mallampati气道分级评估，头颈曲伸活动试验。
1.3术前常规评估气道情况
开口度小于3cm、甲颏距离小于7cm、Mallampati气道分级等于或低于三级，头颈曲伸活动等于或小于80度均不纳入研究范围，面部、颈部疤痕组织有插管困难因素不纳入研究范围，小下颌、门齿前突、中度以上肥胖均不纳入研究范围。
1.4 麻醉前准备及麻醉方法
入选研究患者入手术室后予常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度监测，全麻诱导采用：咪唑安定0.04mg/kg，异丙酚0.1mg/kg，舒芬太尼0.3 /kg，维库溴铵0.1mg/kg，充分给氧待达到插管条件行经口气管插管，由同一属悉两种喉镜插管方法的高年资主治医师完成气管插管操作。直视组用直视喉镜完成插管操作，方法：头稍后仰张口提下颌，左手持镜柄从右口角置入喉镜片，将舌体稍向左推沿舌根部将镜片滑入咽腔，直视下见到会厌后将镜片前端伸到会厌谷，向前上方稍用力挑起会厌显露声门，观察声门显露Cormach-Lehane分级，插入气管导管拔除管芯，退出喉镜并给套囊充气，完成插管。易安-普组用易安视频喉镜普通型镜片完成插管操作，易安视频喉镜置入方法同上述方法，只是改直视为观察屏幕视频，挑起会厌后观察声门显露状况，将带有管芯前端弯曲成60度的气管导管沿镜片右侧插入口腔，气管导管前端对准声门并稍进入声门下区，在助手拔除导管芯同时在显示器直视下继续推送气管导管直到套囊完全进入声门内，退出喉镜给套囊充气，完成插管。易安-卡组用易安视频喉镜卡槽型镜片完成插管操作， 插管操作方法同易安-普组。因卡槽的设置不需要再用导管芯，另外气管导管能跟喉镜片同步进入口腔，所以该组(易安-卡组)不用导管芯，同时省去助手拔除管芯的环节。
1.5观察指标
观察记录声门显露用时及声门显露Cormach-Lehane分级和完成插管全过程所用时间。声门显露用时和完成插管用时，采用电子秒表记时，从开口到看到声门所用时间t1，从开口到完成气管插管所用时间t2，看到声门后同时观察记录声门Cormach-Lehane 显露分级。观察记录插管相关并发症，如插管时有无出血、组织损伤，术后随访有无声音嘶哑、咽痛等。
1.6统计学处理 所有数据经过校对后均输入数据库,采用SPSS21.0统计软件，计量资料用(±s)表示，对符合正态分布且方差齐性的计量资料采用方差分析，对非正态总体及不符合方差齐性条件的计量资料采用较正t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果：
2.1 声门显露用时间和插管时间比较 易安-卡组，易安-普组和直视喉镜组，声门显露用时分别为13.48±1.31(秒), 11.81±1.88(秒)和9.07±0.48(秒)。插管时间用时分别为56.04±7.43(秒)，41.07±3.77(秒)和32.24±1.87(秒)。声门显露和插管用时均为易安-卡组最长，易安-普组次之，直视组用时最短，提示直视喉镜在非困难气道气管插管用时更短(P<0.01)，差异有统计学意义。见表1。
2.2声门Cormach-Lehane 显露分级Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级，成功率和并发症比较
易安-卡组，易安-普组和直视喉镜组，声门Cormach-Lehane 显露分级Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级，分别为31，0，0、27，3，0和19，8，4.30(X2=19.264,P=0.001)差异有统计学意义。插管成功例数（率）易安-卡组插管成功26例，成功率83.87%，易安-普组和直视组手术成功率均为100%(X2=10.404,P=0.006)差异有统计学意义。并发症：易安-卡组插管粘膜损伤2例，易安-普组插管牙龈出血1例，直视组无并发症发生。提示直视喉镜在非困难气道插管效率更高，并发症更少。
3 讨论：
3.1 声门显露时间上：直视喉镜是直视下操作，操作更为方便、快捷，可以看到镜片前端及前方视野，只要在视野范围就可以快速进镜。视频喉镜为间视下操作，有视野盲区，操作过程中看不到镜片前端，视野受限，所以需要小心观察、缓慢进镜，另外易安-卡携带气管导管更不好抓持，气管导管只有约三分之一的长度松驰卡在镜片卡槽里，因此抓持困难，在操作上更要小心、缓慢。所以相对直视组视频两组均用时较长（p<0.01）,但在声门显露分级上视频喉镜要比直视喉镜有所改善（p=0.001）[1][2]，易安视频喉镜声门显露Cormach-Lehane 分级普遍改善[3]，这与视频喉镜的特殊设计有关，但是相对视频喉镜而言，看到声门并不意味着能插管成功。
3.2 在插管路径上：直视喉镜成形“直线对点”的关系，即直线视野对声门点的关系，只要看到声门（点）就可以从多方向、多角度对准声门（点）进行插管，所以只要看到声门就很容易插管成功。当声门显露在Ⅰ、Ⅱ级时插管可以不带管芯，省去拔除管芯步骤，不需助手帮助插管速度更快，效率更高。相对视频喉镜普通型镜片：插管路径是曲线，插管操作成形“曲线对曲线”关系即塑形导管曲线对口底解剖曲线及视频喉镜曲线。视频喉镜置入口腔进镜并调整好位置后摄像头对准声门，此时声门清楚在显示屏上显示，但是塑形曲线的气管导管要送到声门入口处是要再次走曲线路径，要小心缓慢。面且带导芯气管导管尖端入口腔到导管尖端在屏幕中出现这段路径不能直观观察到[4]，尤其是使用导芯塑形好的气管导管更是难于送到位置，必要时还要采取一些特殊措施，如退镜再引进、经侧面进导管再摆正拐弯办法，如果带管芯气管导管塑形不好即两曲线弧度不适配，很难一次把气管导管送到声门入口处，需进行多次塑形调整造成插管用时长，出现显露声门容易插管难情况。在插管操作上很大一部分时间都是用在调整气管导管塑形弧度上，其中60度弯曲塑形气管导管插管成功率高，插管时间最短[5]，但人体口底曲线个体差异大，使用视频喉镜时，气管导管须进行塑形，如何确定塑形的角度以便快速插入气管导管尚需进一步研究[6]，现在各种视频喉镜因设计方面原因所采用的塑形角度也不同。
3.3 针对上述问题卡槽型喉镜片能够解决，自带卡槽的镜片进镜时就一起携带气管导管，同时气管导管不需带管芯，不需要塑形，不需要再次送气管导管，在引导卡槽引导下解决“走”二次曲线路径问题。在解决上述问题同时卡槽型喉镜片存在的问题也显现。易安卡槽型喉镜片的引导卡槽与喉镜摄像镜头是平行关系，当我们把镜片放置于会厌谷正中线时摄像镜头对准声门，此时引导卡槽对准的是声门傍边的梨状隐窝，所以向前推送气管导管时总看到插到边上，无法送进声门，所以采用卡槽型喉镜片插管时不能用摄像头对准声门而是对准声门左侧梨状隐窝，同时能看到声门即可，好让引导卡槽对准声门，如此才能把气管导管送入声门。在课题研究实际操作上我们发现易安-卡视频喉镜调整还是有一定难度，其中有两例患者经两次试插管均因调整不到位而失败，最后改用其它喉镜完成插管，为了安全最后课题组决定失败一次即改用其它喉镜插管，所以遇上调整困难就会导致插管失败，调整困难或是多次调整也是引起插管并发症的主要原因，上述就有两例粘膜出血。调整困难是易安-卡槽型喉镜片插管成功率低的主要原因，本次试验成功率83.87 %。笔者认为卡槽型镜片存在问题是卡槽型镜片设计不足引起，不能否认其先进性，最大先进性就是可以省去一个助手帮助拔除气管导管芯和引导卡槽引导下解决气管导管“走”二次曲线路径问题。设计的不足可以通过重新设计卡槽型镜片解决存在问题，所以课题组下一步工作就是设计新型卡槽镜片并申请一项实用新型专利。
3.4 插管体位上：直视喉镜因要求直线视野原因要求口、咽、喉轴线三线重叠，如此才能更好显露声门，而视频喉镜计设原理是利用位于视频喉镜远端的摄像头将声门及喉咽部情况通过光电信号传导显示在位于喉镜近端的显示屏上，从而对3条轴线重叠的要求降低，即拐角视野（拐角视野）[7]。从解剖学分析视频喉镜更容易拍摄到声门清楚图像，上述实际研究就能很好说明这问题，绝大部份例数视频喉镜均显示声门Cormach-LehaneⅠ级，但是就不容易插管，此时的“以鼻嗅味”体位就变为口、咽、喉轴线重叠的直线对视频喉镜纵轴的曲线，不利于插管。所以笔者认为采用普通平卧位让口底曲线与视频喉镜片曲线重叠再配合塑形合适曲度的气管导管三曲线重叠更容易插管成功。
3.5 插管并发症：关于插管引起相关并发症咽喉部损伤问题，本研究排除了困难气道因素理应不该发生，但是仍发生3例（易安-普插管牙龈出血1例，易安-卡插管粘膜损伤2例，直视无发生），原因主
要是和喉镜片的大小，插管时调整，插管时间长短有关。喉镜片大占居口腔空间大，插管调整困难，喉镜片小占居口腔空间小，插管调整相对容易，易安-卡喉镜的设计实质上需要占居半侧口腔更大的空间才能让引导卡槽对准声门，所以调整更为困难插管时间也更长。相对易安-普组该设计增大了其在口腔内的调整空间，缩短声门暴露时间、插管时间。置入喉镜、声门暴露、气管插管位置调整、管芯角度校正的时间及次数均增加，既延长插管时间又容易对患者的咽喉造成损伤[8]。排除困难道因素后直视组不存在声门显露、插管调整困难所以无发生损伤，同时插管也更快速。
总之：在非困难气道气管插管上，易安视频喉镜卡槽型镜片（易安-卡）用时最长，成功率低，在使用过程中请注意。易安视频喉镜普通型镜片（易安-普）用时次之，但是视频易安-普喉镜均需要助手帮助拔除气管导芯，如果单纯从效率角度考虑效率最低。直视喉镜用时最短，插管成功率也高，在声门显露Cormach-LehaneⅡ级以上不需要带管芯插管效率更高，但在排除困难气道因素后仍然还有一定比例患者声门显露Cormach-LehaneⅢ级,使用时要注意。
参考文献：
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[7] 弓胜凯 孙政 樊肖冲 吕慧敏 储勤军 张卫. HC视频喉镜与Macintosh喉镜引导气管插管效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2013，33（1）：77
[8] 段学姣 李 凯 王仙凤 郑 叶 王金兰. 两款视频喉镜用于常规气管插管的比较[J].中国实验诊断学，2015，19（10）：180
论文作者:罗永温 张少林 朱小眉 徐,升 宋毅文 谢叶竹 杨宝顺 黄
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月上第1期
论文发表时间:2018/5/10
标签：喉镜论文; 声门论文; 气管论文; 导管论文; 镜片论文; 视频论文; 困难论文; 《医师在线》2018年1月上第1期论文;