成琳 张志华
江苏省苏州市吴中区人民医院新生儿科， 江苏 苏州 215128
摘 要：总结1例极低出生体重儿经脐静脉置入中心静脉导管的临床护理。做好脐静脉插管前的准备，熟悉脐静脉插管的方法，观察插管中患儿的病情变化，为患儿制定了具有针对性的护理计划，保证早期静脉治疗的顺利进行。经过细致的护理，最终UVC导管功能正常，未出现相关并发症。
关键词：极低出生体重儿；经脐静脉置入中心静脉
前 言：极低出生体重儿指出生体重不足1500g的新生儿，因其发育不成熟常伴有多种并发症、出生后1周内喂养困难等原因，常需建立静脉通道进行静脉治疗；出生后皮肤水肿且周围循环差，常规的静脉穿刺较困难。脐静脉在新生儿出生后24 h内血管管径较大，通过脐静脉置管术（Umbilical Venous Catheter ,UVC）能迅速建立静脉通道进行给药，并避免反复静脉穿刺给患儿带来痛苦，故UVC已成为该类患儿静脉治疗的常用方法和重要的生命通道[1]。我科于2017年10月11日收治了1例极低出生体重伴呼吸困难的早产儿，并成功进行了UVC。通过精心护理，脐静脉导管留置了7天并安全有效使用，现报告如下。
1 临床资料
患儿，女，G1P1，出生胎龄28+3周，出生体重1250g。因“胎龄小，体重低，生后呼吸困难23分钟”于2017年10月收入我院新生儿科。入院查体：T：35.8℃、P：140次/分、R：68次/分、BP：42/28mmHg、SPO2：91%。早产儿貌、肤色红、皮肤嫩、哭声低、呼吸促、不规则。脐带结扎无渗出及红肿。血常规：血小板计数 :246 x10^9/L、白细胞计数 :16.39 x10^9/L。入院诊断：早产儿、极低出生体重儿、新生儿肺炎。入院后暖箱保暖，呼吸急促予头罩吸氧；生后2小时成功进行UVC并予各种药物及营养支持治疗。UVC由主任医师执行，主管护师协助完成：护士协助患儿取仰卧位，在严格无菌操作下以脐部为中心，常规皮肤消毒，铺巾，选择3.5Fr脐静脉导管。医生在脐带根部先系一根消毒棉线，然后切断多余的脐带，插管成功后用创可贴黏贴导管并缝合创可贴的方法来进行导管的固定，再将脐带根部的棉线扎紧。根据置管长度的计算方法，该患儿的置管深度为7.5cm。置管后，回血畅，行床边X线摄片定位导管尖端在下腔静脉内。置管过程中，护士安抚患儿至安静状态并密切监测患儿病情变化，尤其是心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度及肤色的改变。置管后第1天患儿生命体征平稳，脐部残端有少许渗血，予系紧脐带根部的棉线，脐部残端予按压明胶海绵止血。置管后第2天患儿哭闹中，肠外营养液输注速度以3.2ml/h维持中，输液泵报警提示：堵塞，但未见导管内有回血，抽回血不畅，遵医嘱使用尿激酶5000u/ml封管，5分钟抽回血通畅，再用生理盐水脉冲式冲管，补液继续维持中。置管后第3天脐静脉闭合干结，脐部残端无渗血。置管后第7天患儿病情平稳，鼻饲喂养中，体重恢复至出生体重，予拔除脐静脉导管改行PICC置管，继续行静脉营养及药物治疗。第58天患儿体重达2.0kg，无导管相关性并发症准予出院。
2 护理
2.1 置管前评估
评估脐部情况：断脐后，脐部残端保留3-4cm，脐静脉血运正常，脐带为胶质状未干结。脐部无脐膨出，脐炎及脐周皮肤病变等异常情况；无腹裂、腹膜炎、坏死性小肠结肠炎。该患儿凝血常规正常，全身无出血倾向。查体：患儿在头罩吸氧下肤红，精神反应好，生命体征平稳。
2.2 风险告知及协助时的风险控制
床位医生开出医嘱后，由床位护士在置管前向法定监护人（父母）讲解置管的意义、目的、操作过程、并发症、潜在的风险等。监护人情绪紧张表示疑惑，医生及护士长对其监护人解释，向家长阐明极低出生体重儿持续静脉营养输入的重要性，并说明脐静脉置管不仅能够避免对患儿静脉反复穿刺，而且能避免发生高渗液体外渗等情况。告知置管是通过反复讨论并结合早产儿的病情做出的选择，最终取得法定监护人同意签署脐静脉置管的知情同意书。协助置管时护士要严密观察患儿的面色、意识、心电监测的各项指标；注意置管中有没有发生脐血管破裂造成的内出血或外出血；空气栓塞及呼吸暂停等并发症的发生，及时发现问题并给予及时的处理，以防在操作中意外情况的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3 脐静脉置管后护理
2.3.1 预防脐部渗血的护理
由于患儿脐带较细，操作难度大，稍有偏差就可能发生失误刺破血管或导致缝合失败，且缝合完毕后系紧打结的力度难以控制。由于脐部结缔组织比较松软采用荷包缝合技术要求较高，风险和难度较大，因此医生采用将导管脐带端用消毒的创可贴黏贴固定，然后用慕丝线将创可贴与脐残端缝合[2]。又由于脐带在出生后开始逐渐干结，结扎在根部的棉线随着脐带的干结而松脱，这就需要我们来预防脐部渗血。我们采取无菌明胶海绵压迫脐部残端对创面渗血起到止血的作用[3]。每2小时重新系紧棉线，松紧以不出血为宜，使棉线一直处于系紧状态。尿布盖在脐以下腹部，确保脐带在清洁、温度适宜的环境中自然干燥结痂[4]，便于每小时观察脐部及周围组织情况如有无渗血、渗液、异味、红肿等；注意观察患儿的反应、生命体征、SPO2等情况。24小时内明胶海绵渗血面积为1cm×0.5cm。
2.3.2 预防导管脱出的护理
由于极低出生体重儿皮肤娇嫩，胶布黏贴及撕脱易引起皮肤破损，且脐静脉置管处不能用传统的透明敷贴直接进行导管与脐部的固定。我们为了预防导管外移或脱出，采用创可贴黏贴导管并缝合创可贴的方法来进行导管的固定，并将水胶体敷料剪成2×3cm大小黏贴于皮肤上来保护皮肤，再用3M胶布将导管固定于水胶体敷料上[5]。患儿伴有呼吸困难，频繁的翻身、按摩、吸痰等操作, 很容易将脐静脉导管牵脱出或使管道打折，因此为防止导管脱出，在体位变换和移动患儿时，需要妥善固定导管，将与输液器和导管相连的三通连接处妥善放置于患儿身体的侧面防止受压，双上肢适当约束避免牵拉和手拽输液管路。每班检查导管标识、置管深度、外露长度、以及胶布有无松动，发现松动及时更换或者加强固定，确保导管在位、通畅，护理记录单上作好相应记录。留置导管期间导管固定良好，未发生导管脱出的情况。
2.3.3 导管堵塞的护理
由于脐静脉置管容易损伤脐静脉血管内膜使血小板黏附，或当婴儿哭闹时腹腔内压增高而导致血液反流导管，容易产生血栓而堵管，其发生率是2.5%[6]，故预防UVC堵管尤其重要。该患儿导管出现堵塞，抽回血不畅，排除外部机械原因后，遵医嘱使用尿激酶5000u/ml封管，5分钟后抽回血通畅，再用生理盐水脉冲式冲管，继续补液维持。遵医嘱予鼻饲喂养早产奶2ml/q4h,安抚患儿减轻患儿哭闹。该患儿为极低出生体重儿，需营养液补充营养需求又必须限制总补液量，速度要求3.2ml/h匀速泵入，因此我们对其用大于10ml注射器进行2ml生理盐水q4h脉冲式冲管。患儿外出检查停止输液时，用生理盐水正压封管。输注不同的药物之间用生理盐水进行冲管。坚持不间断输液，每天更换输液装置，每次输液前抽回血保证导管通畅。留置导管期间未再发生堵管情况，导管功能正常，安全有效的完成了相关治疗。
结束语：
UVC是极低出生体重儿的重要静脉治疗通道。为了避免脐静脉置管的相关并发症，静疗专科护士应做到密切监测，严格无菌操作，精心的固定和维护导管，正确的冲封管等护理才能取得满意的护理效果，保证了治疗的顺利进行。
参考文献：
[1]刘淑霞. 黄朝梅. 王霞. 等.集束化置管维护方案在极低出生体重新生儿UVC护理中的应用研究[J].全科护理.2017,(1):72-74.
[2]杨祖铭. 周景. 王三南. 等.脐静脉置管137例临床分析[J].中国医药指南,2013,11(21):10-12.
[3]张柳柳. 刘建红. PICC置管后两种压迫方式的效果观察[J].临床护理志,2012,11(06):63-65.
[4]唐琴. 极低出生体重儿脐静脉置管的护理[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(29):216-217.
[5]陈赢赢. 鲁萍. 杨祖钦. 等.17例危重患儿脐动脉置管的护理[J].中华护理杂志,2016,51(4):505.
[6]康莺歌. 脐静脉插管在极低出生体质量儿中的应用[J].中国实用医刊,2013,40(24).
论文作者:成琳,张志华
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第5期
论文发表时间:2018/6/27
标签：导管论文; 静脉论文; 患儿论文; 体重论文; 脐带论文; 极低论文; 系紧论文; 《中国医学人文》2018年第5期论文;