张宇航 刘国涛 朱静亚
江苏省太仓市第一人民医院 215400
【摘 要】目的 分析经胸小切口非体外循环室间隔缺损（VSD）封堵术患者行经食道超声心动图（TEE）监测的应用价值。方法 选取VSD 患者65例，在手术治疗钱需要进行经胸超声心动图（TTE）检查，对封堵条件予以粗略删选，行气管插管全身麻醉之后，将食道超声滩头插入，经过TEE检查之后，对VSD有无瓣膜反流情况、过隔彩带方向、残缘距主动脉瓣及三尖瓣瓣根距离及周边组织情况、以及大小和形状。类型予以明确，确保所选择的封堵器符合患者情况，然后进行开胸，手术期间需要对VSD封堵全过程予以监测，对封堵器的放置予以引导。结果 出现5例封堵失败的情况，均转体外循环行VSD修补术治疗。结论 在经胸小切口 VSD 封堵术治疗时，采取TEE监测，有助于更好的评价术后疗效。
【关键词】经胸小切口非体外循环室间隔缺损（VSD）封堵术；经食道超声心动图（TEE）；应用价值
Abstract：Objective To analyze the value of transesophageal echocardiography（TEE）monitoring in patients undergoing off-pump ventricular septal defect（VSD）occlusion through small thoracic incision.Methods Sixty-five patients with VSD were selected.Transthoracic echocardiography（TTE）was needed for the treatment of VSD.The occlusion conditions were roughly deleted.After general anesthesia with tracheal intubation，the beach head of esophageal ultrasound was inserted.After TEE examination，whether VSD had valvular regurgitation，the direction of septal ribbon and the residual margin to the aorta were examined.The distance between the root of the valve and tricuspid valve and the surrounding tissue，as well as the size and shape of the valve.The type of occluder should be defined to ensure that the selected occluder conforms to the patient's condition，and then open the chest.During the operation，the whole process of VSD occlusion should be monitored and the placement of the occluder should be guided.Results Five cases of occlusion failure were converted to cardiopulmonary bypass for VSD repair.Conclusion TEE monitoring is helpful to evaluate the effect of VSD occlusion through small thoracic incision.
Transthoracic small incision closure of ventricular septal defect（VSD）；transesophageal echocardiography（TEE）；application value
在先天性心脏病当中，发病率较高的则是室间隔缺损（Ventricular septal defect，VSD）。针对该病的传统疗法，需要建立体外循环，然后在心脏停止跳动的情况下，予以介入治疗和心内直视 VSD 修补术。所谓经胸小切口 VSD 封堵术，其主要是指以食道超声心动图（TEE）监测结果为依据，结合外科治疗和接入治疗[1]。现阶段该疗法已经在介入心脏病学取得一定成就，其主要优点是术后恢复时间短以及创伤小和不需要体外循环。本次研究选取了 VSD 患者56例，采取食道超声心动图监测，分析监测价值。
1 基本资料与方法
1.1基本资料
本次研究的65例经胸超声心动图（TTE）粗筛符合封堵条件的VSD 住院患者中，男性患者和女性患者数量分别为40例和25例，具体指标如下表所示：
1.2方法
1.2.1TEE实时监测
实时监测诊断仪器为 Philips IE33 彩色多普勒超声诊断仪，其探头频率为2MHz-4MHz，该探头主要分为两种，其分别是小儿探头（5MHz-9MHz）和成人探头（3MHz-7MHz），将石蜡油涂于经戊二醛浸泡的食管超声探头表面，患者仰卧状态下，进行全身麻醉处理，然后将探头插入食管內，行VSD封堵术，封堵期间外科医生在TEE指导下，行右室穿刺点切口，对鞘管和导丝进行跟踪处理，确保封堵器放置位置准确无误，手术结束之后，立即对封堵效果进行 0～180°多平面全方位评价。
1.2.2置入封堵器
患者处于仰卧状态下，正中切口下至剑突，上至乳头，将胸骨据开之后，将包心剪开，使右室显露出来，利用手指对右室表面进行轻触，在TEE监测条件下，找寻距离VSD最近且角度最小的点，穿刺点确定为震颤最显著的部位，同时对穿刺方向予以明确。穿刺在荷包内部进行，导丝的插入也需要在TEE指导下完成，并以VSD缺口为入口，进入左心室。输送轨道建立之后，将穿刺外鞘退出，鞘管沿着导丝输送，并经过VSD缺口到达左心室。封堵器的释放在TEE引导下进行，在左室侧释放之前，释放左室面伞，鞘管撤回之后，进入右室，并释放右室侧伞，卡紧VSD两侧伞面，腰部卡于 VSD 缺口处。
1.3观察指标
观察患者封堵失败原因。
2 结果
封堵失败的情况共计5例，转体外循环，之所以转体外，主要是有1例患者的才年仅半岁，其左室流出道相对较为狭窄，在释放过程中，二尖瓣被封堵器左室面勾到，收伞期间力度较大，导致二尖瓣穿孔情况发生，所以进行体外循环，接受VSD修补术治疗。还有4例封堵失败是由于三尖瓣隔瓣和VSD缺口发生粘连情况，导致怪异的缺口形态出现，在通导丝的时候，尝试多次，依旧无法从缺口处进入到左室内部，所以接受体外循环，进行VSD修补术治疗。
3 讨论
现阶段，经皮导管介入 VSD 封堵术、体外循环下VSD修补术是VSD的主要传统疗法[2]。在经胸小切口 VSD 封堵术中，TEE监测的作用非常巨大。基于接入封堵法进行移植，演变处新的封堵技术，即为经胸小切口 VSD 封堵术，经胸小切口 VSD 封堵术治疗后，患者不需要接受长时间的住院观察，且创伤较小，也不需要接受体外循环，仅需要较短的手术路径就可以完成手术，便于操作，具有交广的应用范围。该疗法严重降低了手术对主动脉瓣及三尖瓣瓣膜的损伤几率，且股静脉内径也不会对手术造成影响。不过该手术疗法依旧存在一定的缺陷，即在干下型VSD情况下，无法采取该手术治疗，很容易出现残留分流和封堵器脱落的情况[3-5]。
在本次研究中，共有5例患者因为不同原因导致封堵失败，且转为体外循环，接受VSD修补术治疗。但是通过此次研究笔者了解到，治疗 VSD的时候，采取 经胸小切口 VSD 封堵术可以在近期达到十分理想的治疗效果。
总而言之，本文实验研究再次证明，经食道超声心动图（TEE）监测经胸小切口非体外循环室间隔缺损（VSD）封堵术在临床治疗中具有较大的应用价值，可以进行推广。
参考文献：
[1] 李向农，王丽萍，崔英凯.经食道超声对射频消融术前房颤患者左房及左心耳血栓的诊断价值.医学研究与教育，2014，31（6）：21-23.
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[3] 陶小玲，张贤锐，熊斌，等.三种评分系统对非瓣膜性心房颤动患者左心房或左心耳血栓形成的预测价值.第二军医大学学报，2014，35（6）：644-650.
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[5] 刘博.经食道超声对射频消融术前房颤患者左心房及左心耳血栓的诊断价值观察.中国现代药物应用，2016，10（6）：56-57.
论文作者:张宇航,刘国涛,朱静亚
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第7期
论文发表时间:2019/9/18
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