缪红卫
（文山州中医医院肛肠科 云南 文山 663000）
【摘要】本文较详细地介绍了不同原因导致的二例肛周皮肤缺损的病例，以及其诊治要点和手术经验，通过采用皮瓣推移移植术取得了很好的临床疗效，有临床参考和借鉴的价值。
【关键词】肛周皮肤缺损 皮瓣推移移植术
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0046-02
1. 临床资料
⑴患者杜××，男，23 岁，农民，因" 涂药后肛门疼痛1 月" 于2012 年05 月07 日14 时26 分，由门诊以混合痔伴有并发症收入院。
患者1 个月前无明显诱因出现便后肛内出血，色鲜红，量时多时少，在砚山县平远街私人诊所诊为" 痔疮"，给外涂药膏（具体不详）治疗，经治疗后加重，自行在当地医院输液治疗（青霉素类），无明显好转，为求系统诊治，于今日到我科就诊， 经门诊检查后收住院。入院症见：涂药后肛门疼痛，有分泌物， 时有出血，色鲜红，量少，大便偏干，小便通畅，纳眠及精神可。既往无特殊病史，否认有药物、食物及其他物质过敏史。
体温:36.3 ℃， 脉搏:85 次/ 分， 呼吸:20 次/ 分， 血压:100/60mmHg。
一般情况可，神志清楚，对答切题，心肺腹（－）. 舌质红， 苔薄黄，脉弦，专科检查: 1. 视诊：肛周见环状皮肤缺损，深达脂肪，直径约13cm，中间有部分褐色坏死皮肤及皮下组织， 分泌物多，肛缘5 点位有约2*2cm 痔核突起，表面溃烂；2. 指诊： 肛内可及数个质软粘膜隆起，直肠下段未及硬性包块。
患者入院后予完善各项检查回报：全血细胞计数回报： RBC：5.19T/L ,WBC:6.2G/L,HGB: 157g/L,PLT:360G/L,"O" 型血；血生化回报：肝功：谷酰转肽酶：74.0U/L，肾功、血脂、血糖: 未见异常；传染病五项检查均为阴性；凝血功能：活化部分凝血活酶时间：39.6 秒，凝血酶原时间：15.4 秒，纤维蛋白原：4.297g/L；尿分析回报：酮体+-，白细胞+-，蛋白质+-， 潜血+2；大便常规回报：未见异常；碳14 呼气试验：阴性； 心电图：1. 窦性心律，2. 心电轴右偏；DR 胸部正位片：正常； 腹部及泌尿系彩超检查：未见异常。根据患者的病史、症状、体征和专科检查可诊断为肛周皮肤缺损。
入院后嘱患者完善各项检查，并请外科医师会诊后建议患者创口肉芽生长时再考虑植皮手术治疗，故目前局部予中药涂擦治疗、中药熏洗治疗、痔疮栓塞肛以清热解毒，去腐生肌； 西药予奥硝唑注射液、乳酸左氧氟沙星注射液以防治感染；口服双氯芬酸钠缓释胶囊、地奥斯明片以消肿止痛。待术。
⑵患者年××，男，14 岁，学生，因" 肛周术后疼痛4 月" 于2012 年09 月12 日15 时15 分由门诊以肛痈术后收入院。
患者2 年来时感肛门疼痛，无流脓流血，今年5 月曾到马关某医院住院手术治疗，出院后仍肛门灼热疼痛，术口不愈合， 今日来我科门诊求治，经查后以" 肛痈术后" 收住院，入院症见： 肛门灼热疼痛，创面不愈合，有分泌物，二便调，纳眠及精神可。既往体健，无其他病史。
体温:37.3 ℃， 脉搏:78 次/ 分， 呼吸:20 次/ 分， 血压:110/80mmHg。
一般情况可，肥胖，神志清楚，对答切题，心肺腹（－）， 舌质红，苔薄黄，脉弦。专科检查: 肛缘12 点位至会阴两侧各有约5*6cm 的蝶形创面，肉芽生长与周围皮肤平齐，创面不愈， 肛内未及异常。患者各项辅助检查和影像资料回报无异常，根据患者的病史、症状、体征和专科检查诊断为肛门会阴部皮肤缺损。
2. 治疗方法
2.1 术前准备
患者杜某，经治疗后23 天，诸症减轻，查：肛周环状缺损处可见肉芽生长，分泌物减少，5 点位有约1*1cm 的痔核突起， 表面充血。拟定次日上午在麻醉下行移植术；患者年某，入院后第二天安排手术，做好肛肠科常规术前准备。
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2.2.1 局部" V" 形皮瓣推移移植术（杜某手术）
手术步骤: 患者术前准备完毕，步入手术间，麻醉起效后取截石位，碘伏棉球消毒术区，铺无菌洞巾，肛门松弛，碘伏棉球反复消毒创面、肛管及直肠下段后，见缺损面范围约12cm，肛管皮肤保存良好，指力扩肛，可容纳3 指。修剪肉芽平整，3、9 点位正常皮肤分别向外切成" V" 形皮瓣，周边潜形剥离约1cm， 9 点位" V" 形向肛缘推移，在6、12 点位缝合固定，周边缝合数针固定，尖口拉拢缝合。3 点位皮瓣作同样处理。侧卧位后予肛门成形术，部分肛管皮肤与" V" 形切口对接，成放射状纵行缝合，3 点位切口予缝合，消毒后指诊，肛管可容纳2-3 指；痔疮栓、止血海绵，排气管、凡士林纱条塞肛，外敷碘伏纱布，敷料塔形包扎固定，患者术程顺利，安返病房。
2.2.2 皮瓣带蒂推移移植术（年某手术）
2012 年09 月14 日第一次手术
手术步骤: 患者术前准备完毕，步入手术室，取截石位， 麻醉起效后，肛门松弛，用碘伏棉球反复清洁消毒肛内，然后指力扩肛，可容四指。见创面距12 点位肛缘有约6cm，呈蝴蝶状创面，12 点位肛管术口未愈，见一1*1CM 粘膜突起，探针探查从12 点位粘膜穿出，延探针剪开，刮匙搔刮未净的脓腔壁， 内口两侧结扎，修剪皮瓣，以利引流。刮匙搔刮蝶状创面，术口深达会阴处2cm，予切开修剪后全层缝合，皮下潜形游离， 设计术口后纵形缝合，留下肛缘3cm 以利引流，缝合后在术口两侧行1cm 减张口。术毕止痛栓1 枚塞肛以止痛，凡士林纱条， 止血海绵，排气管填塞肛内，塔形棉垫加压包扎固定。术程顺利， 安返病房。
2012 年09 月27 日行第二次手术
第一次手术处理了内口，但皮瓣缝合多处撕裂，故拟第二次手术。
手术步骤: 麻醉起效后，肛门松弛，用碘伏棉球反复清洁消毒。见撕裂的创面距12 点位肛缘有约6cm，呈蝴蝶状创面， 分布在会阴两侧，12 点位肛管术口未愈，创面正常。设计术口， 刮匙搔刮蝶状创面并修剪，分别在一侧皮肤潜形切开并游离， 游离端皮瓣对角拉到肛缘并缝合固定，依次全层缝合对齐，对侧依法操作，形成肛缘。术毕止痛栓1 枚塞肛以止痛，凡士林纱条，止血海绵，排气管填塞肛内，塔形棉垫加压包扎固定。术程顺利，安返病房。
2.3 术后处理
术后予肛肠科护理常规，二级护理，禁饮禁食6 小时后改半流质饮食七天，术后第一天开始予每日肛门中药涂擦、熏洗治疗以活血止痛、清热利湿，每日痔疮栓塞肛各一到二次。西医予静滴头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液、奥硝唑氯化钠注射液以抗感染治疗3 天，止血敏针以止血；能量合剂、复方氨基酸注射液、乳酸钠林格注射液以支持治疗7 天。口服双氯芬酸钠胶囊以止痛，云南白药胶囊止血。7 天后普食，控制大便3 天以上， 两周后拆线。
3. 讨论
皮肤移植是现代外科学关于创伤外科的重要章节，是烧伤、创伤、整形等外科治疗常用方法，用以修复大片皮肤缺损以及矫正瘢痕挛缩所致畸形，从而修复创面，改善功能及外观。皮肤移植分为游离植皮 和皮瓣植皮2 种，后者又可分为带蒂皮瓣和游离皮瓣⑴ 移植。本文中因感染、手术、药物性损伤导致的肛周和会阴部较大面积的皮肤缺损临床少见，我科较多见的是肛门尖锐湿疣皮损严重的患者，需行肛门尖锐湿疣切除带蒂移行植皮术⑵。本文的局部推移移植术就是带蒂皮瓣移植术的一种，推移后皮瓣血供丰富，易于存活。患者杜某于术后23 天出院，术口恢复达临床治愈；年某术后一周自动出院，一月后随访有少部分术口撕裂处未愈，嘱患者自用康复新涂擦，一月后术口完全愈合。治疗注意事项有：① 创面肉芽生长鲜活，分泌物减少才是移植时机；② 针对皮损情况，灵活设计皮瓣移植； ③ 皮瓣游离充分，减少张力；④ 在行周边游离时，如本文的" V" 形皮瓣，要保留中间的蒂，不可完全游离，这叫带蒂游离； ⑤手术初期控制饮食、活动和排便，减少缝合口撕裂。⑥ 术中注意止血彻底，皮瓣修剪对齐缝合；⑦ 肥胖者和会阴、肛周部位更应该关注张力、摩擦、血供、感染等因素。皮瓣推移移植术适用于因肛周感染、手术、药物损伤、尖锐湿疣、外伤等引起的皮肤缺损，也是年轻的肛肠科医师应该了解和掌握的手术。
参考文献：
[1] 吴孟超，盛志勇，王正国，朱克文. 新编外科临床手册[M] 北京：金盾出版社，1989.4:1235.
[2] 荣文舟. 肛肠病手术技巧[M] 北京：科学技术文献出版社，2007.7：161.
作者简介：
缪红卫 (1967 年11 月)，男，1991 年7 月毕业于云南中医学院中医系，大本，主任医师。现任文山州中医医院肛肠科主任； 云南省肛肠专委会副主任委员；中华中医药学会肛肠专委会理事。研究方向：肛肠外科和消化内科。
论文作者:缪红卫
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/7
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