贵阳中医学院 贵州 贵阳 550002
【关键词】类风湿；关节炎；腕管综合征；病案报道
【中图分类号】R593.22【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-323-01
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）合并腕管综合征（Carpal Tunnel Syndrom，CTS）经查阅文献资源很少见。笔者在中医二附院骨一科收治1名上述合并患者，经治疗后临床疗效满意，现总结报告如下，为临床治疗RA、CTS合并者提供思路。
1 病案一般病史
患者女，45岁，因“反复双腕、手多关节疼痛3年，关节畸形1年，加重伴双手多指麻木2月”于2016年03月12日入院。患者于3年前劳作后出现双腕关节疼痛，休息后疼痛缓解，并逐渐出现双手多个掌指关节、近端指间关节疼痛，关节疼痛处未见明显肿胀畸形等变化，无色素沉着，当时未予重视及治疗，仅在疼痛难忍时自行口服止痛药（具体不详）减轻疼痛。1年前，患者在上述关节疼痛处关节明显畸形，疼痛时双腕、指间及近端指间关节活动受限，以双手近端指间关节明显，患者只是在疼痛加重时自行口服止痛药缓解疼痛，一直未到医院接受规范诊断治疗。2月前，患者上述症状加重，并伴双手多指麻木，尤以食指、中指和无名指麻木为甚，自行口服止痛药后上述症状未见缓解，遂来我科就诊。专科检查：脊柱未见畸形，四肢活动基本正常，未见明显畸形、肿胀，双腕关节强直，双手第三、四、五近端指间关节呈天鹅颈样畸形，双腕、近端指间关节屈伸活动受限，Tinel征（+），屈腕试验阳性；伸腕试验阳性，在手指麻木区域的皮肤感觉减退。辅助检查：血沉（ESR）41 mm?h-1；C-反应蛋白（CRP）38.44 mg?L-1类风湿因子（RF）17.34 IU?L-1；抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阳性；双腕、双手近端指间关节X线：双腕关节明显骨质破坏伴硬化，关节面不光滑、出现虫侵蚀样改变，可见骨质疏松症象、轻度的骨性强直，双手近端指间关节间隙变窄，尤以第三、四、五近端指间关节明显，第三近端关节可见关节半脱位。正中神经传导速度检测：从腕掌近侧腕横纹至拇短展肌的时间大于9ms（正常时间小于5ms）。血常规示：Hb 95.00 g?L-1，HCT 0.43，MCV 72.21 f L，。入院后其他常规检查（心电图、生化全套、胸片等）未见明显异常。诊断：1.类风湿关节炎2.腕管综合征。治疗：给予口服美洛昔康7.5mg，每日1次，每次2片；甲氨蝶呤5mg，每日1次，每周2次；甲钴胺片0.5mg，每日3 次，每次1片；维生素b6 10mg，每日3次，每次1片；维生素b12 25μg，每日3次，每次2片。持续治疗14天后患者疼痛、麻木等症状缓解。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆出院后继续按上述方法口服甲氨蝶呤抗风湿、甲钴胺片营养神经，随诊半年后，疼痛明显缓解，手指麻木基本消失，症状未再发作。
2 讨论
由于RA和CTS之间的流行病学、病因病机、诊断、治疗等各个方面都有很大差异，所以目前国内外的专家学者多认为其是不一样的疾病【1】。在中国，RA 的患病率约为0.2%-0.5%，CTS的患病率约为0.01%-0.05%，所以，RA、CTS同时出现者更是少见【2】。目前国内外对于RA合并CTS的病例报道仍少见于文献，我们有理由相信存在部分RA合并周围神经病变患者漏诊，即未能明确RA合并CTS的诊断。有研究认为，患者出现RA和CTS合并的常见原因是神经卡压，其病变程度与受压的周围神经病变和相应关节的滑膜炎的严重程度密切相关。也有研究表明，患者体内激素含量的变化可能作为环境因素诱发局部周围神经的营养的缺乏导致神经的病变。查阅相关文献研究发现，国内外RA合并CTS患者以女性居多，多为中年发病，最常受累的神经有正中神经、尺神经及桡神经，神经系统受累可以根据临床症状和神经定位等明确诊断，如病例中正中神经受压而出现腕管综合征【3】。在RA患者（约有20%-30%）关节外出现神经系统病变，CTS患者出现对称性多关节受累，当对称性多关节炎和神经系统发生病变同时出现在同一患者身上时，常需进一步检测RF、抗-CCP抗体及电生理的神经传到速度检查，才能作RA合并CTS的诊断。此外，还要排出末梢神经炎，由于末梢神经炎以手指麻木为主，多为双手，呈对称性感觉障碍，一般疼痛较轻，有时也可累及周围血管导致关节等的相关问题，且部分患者也有以关节疼痛为其首发症状，也有少部分因关节损伤不严重未引起重视而导致误诊或者未诊。故部分RA合并CTS患者可能被误诊为 末梢神经炎而使病情加重，没有及时得到治疗【4】。因此对于可能诊断为RA合并CTS的患者应进一步化验RF、抗-CCP、神经传导速度及相关检查以降低误诊率。
病案患者为中年女性，病程较长，但一直未到医院行系统的诊断与治疗，导致病情加重，严重影响关节的功能及生活质量，分析其原因可能有一下几个方面：①患者自身原因，一般的身体问题没有到医院寻求正规治疗的意识，仅仅是想自行口服一些药物就可以治疗。②贵州地区医院目前缺乏确诊RA或CTS相关检查条件，无法诊断。③RA合并CTS很少见于临床及文献报道，一般医师没有将两者合并治疗的意识，有时甚至不知道什么原因就把病治好了。
由上可知，对于RA合并CTS的治疗一般都以非甾体类止痛抗炎药、慢作用抗风湿药合并营养神经的药物，其中以慢性抗风湿药物为主，本例患者以关节疼痛并手指麻木为主要表现，在给予非甾体止痛抗炎药美洛昔康及抗风湿药甲氨蝶呤口服基础上，加用神经营养药物甲钴胺及维生素类，病情得到缓解，随访半年后病情无明显反复。
参考文献：
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[2]Mondelli M，Giannini F，Giaeehi M.CarPal tunnel syndrome incidence in a general population.Neurology，2013，58：289-294.
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[4]李 平，张巧莲，李双英.血管炎性周围神经病误诊五例临床分析[J].临床误诊误治，2015，28（6）：17-19.
论文作者:朱业崇
论文发表刊物:《系统医学》2016年10期
论文发表时间:2016/9/13
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