鄂尔多斯市中心医院康巴什部（儿科） 内蒙 017010
摘要：由于早产儿的口腔运动功能发育不全，以及吮吸、吞咽、呼吸等协调功能的丧失，往往难以进行口腔喂养。口腔运动干预是指使用口腔按摩，口腔支持，非营养性吸吮等其他方法，对唇、颌、舌、软腭、咽、喉和其他吸吮-吞咽-呼吸相关组织或肌肉组织的感官刺激，以提高口咽的生理基础和作用机制。口腔运动干预能有效促进早产儿吮吸、吞咽、呼吸功能的成熟，提高早产儿营养期的进食表现，帮助早产儿早日实现完全的经口喂养。
关键词：口腔运动干预；经口喂养；早产儿
口腔运动干预是指早产儿通过管饲喂养的到完全通过口腔喂养的过渡期所采取口腔按摩、口腔支持、非营养性吸吮等方法，对早产儿的唇、颌、舌头、软腭、咽和喉等吸吮-吞咽-呼吸相关组织或肌肉采取感官刺激，旨在影响生理基础和口咽机制来改善其口咽功能。针对国内对口腔按摩和口腔支持的喂养研究较少，希望通过这次研究来提高早产儿成功喂养的认识，丰富现有的通过口腔喂养的干预措施，为规范早产儿经口喂养管理以及为临床指南提供经验依据。
1口腔运动干预的基础研究
（1）早产儿通过口腔进食过程：早产儿从肠外营养到完全通过口腔进食通常需要5 - 7个阶段，即全肠外营养→部分肠外营养+管饲→管饲→管饲+奶瓶喂养→奶瓶喂养→奶瓶喂养+母乳喂养→母乳喂养，其中一个最重要和最困难的阶段从管饲喂食过渡到完全经口喂养，在这个阶段，开始经口喂养和完全通过口腔喂养早产儿面临两个关键环节。
①开始经口喂养
本研究将开始经口喂养定义为首次经口奶瓶喂养（≥5ml/次）。经口喂养是一个高度复杂的活动，涉及神经、运动、自主等多系统的整合、成熟和协调。早产儿容易出现吸吮吞咽功能障碍、吸吮－吞咽－呼吸失调、行为状态组织能力低下等，导致经口喂养困难。吸吮－吞咽－呼吸的协调功能对于安全的经口喂养至关重要。吸吮－吞咽－呼吸的协调于相应胎龄33－34周形成，直到足月才发育成熟。传统观念认为早产儿大约在34周胎龄才开始具备经口喂养能力，但近年的研究指出，34周之前开始经口喂养是可行的，且已证明其安全有效。开始经口喂养时早产儿普遍存在喂养不良，需要给予喂养支持，并建议应加强此阶段的喂养管理。综上所述，早产儿不必等到足月吸吮功能发育成熟后才开始经口喂养，尽早开始经口喂养并加强喂养支持可以帮助其提前达到完全经口喂养。
②完全经口喂养
本研究将完全经口喂养定义为连续48小时全部经口喂养。医学界在早产儿完全经口喂养的重要性方面达成共识，把缩短胃管留置时间、尽早完全经口喂养作为NICU中早产儿神经发育干预的一个重要内容。早产儿生命质量改善的重要因素之一是获得充足和尽可能自然的营养，能否实现完全经口喂养视为评估早产儿出院的一项重要指标。彭文涛等的研究结果表明，早产儿的平均出院胎龄周数为35.83±1.51，虽然在出院时并未达足月，但82.5%早产儿已经实现完全经口喂养，达到完全经口喂养的平均纠正胎龄周数为34.90±1.37，从管饲转换到完全经口喂养的平均天数为8.66±3.50，这与研究所在NICU采取积极的喂养支持策略有关。对于胎龄＜34周的早产儿，在开始经口喂养前给予非营养性吸吮或口腔按摩训练，增强胃肠道功能发育和吸吮－吞咽协调功能，在进食时给予体位支持和口腔支持，能促进早产儿尽早达到完全经口喂养。
（2）早产儿口腔运动干预生理基础：口腔运动功能是实现经口喂养的关键环节，对喂养结局有重要影响。吸吮－吞咽－呼吸之间的协调功能对于安全的经口喂养至关重要，是实现安全经口喂养的前提条件。孕13周的胎儿已有吸吮动作，27－28周PMA时出现有节律的非营养性吸吮，至33－34周时形成吸吮模式，34周以后建立吸吮－吞咽模式，此后吸吮－吞咽比例达1：1，吸吮－吞咽速率、吸吮脉冲及每次吸吮奶量逐渐增多，40周左右吸吮功能达到成熟平台期。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆吞咽反射出现于孕10－14周，32周PMA时形成较成熟的吞咽模式，此后变化不明显。吞咽活动的发生与吸吮节律相对应，节律性的吸吮运动是吸吮－吞咽模式形成的基础。
2口腔运动干预的研究进展
（1）非营养性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）：指对无法喂养的早产儿，在胃管喂养的同时，给予吸吮无孔空奶嘴。该方法是最常采用的辅助喂养方法，其对早产儿经口喂养的积极作用已被许多研究证实并成功应用于临床实践。早产儿尤其是胎龄小于32周的早产儿，因喂养功能不成熟而无法经口喂养，故胃肠喂养初期多经鼻胃管或口胃管喂养。NNS训练给早产儿造成视觉、味觉和感觉刺激，并通过口腔感觉神经刺激迷走神经，减少因胃管喂养造成吸吮及吞咽功能的减弱或消失，有利于建立有节律的吸吮和吞咽模式，提高吸吮－吞咽－呼吸协调，促进从管饲转换到经口喂养；改善通气功能，减少呼吸暂停发生，增进喂养期间血氧饱和度和心率的稳定。
（2）口腔按摩刺激：口腔按摩刺激指对口周及口腔内结构进行叩击或按摩，有利于增强口腔感知觉及反馈，提高口咽部肌力和肌张力，促进原始反射建立，加快进食能力的发育。本项目研究中的口腔按摩操作方法源自Boiron等人的研究。PimentaHP等人观察口腔按摩对低出生体重早产儿母乳喂养率的影响，实验组早产儿出院时76.5%达到了母乳喂养，对照组为46.9%，差异具有统计学意义（p＜0.05）。Fucile.S曾将95名胎龄≤33周的早产儿随机分为对照组和接受戴无菌手套的手指进行按摩刺激的实验组，组间在初始吸吮时的节律和强度，嘴唇、舌头、下颚的协调方面无差异，干预后实验组早产儿吸吮时口唇的密闭性、舌中央沟的生理功能形成和舌头的蠕动运动较对照组明显改善，吸吮－吞咽－呼吸节律性和协调性也更高（p＜0.05）。在Boiron的研究中，使用Powerlab测量口腔按摩对早产儿吸吮脉冲的影响，结果表明，口腔按摩组的吸吮压力（0.35mmHg［0.02］），较对照组（0.18mmHg［0.02］）显著增加（p＜0.001），口腔按摩组的吸吮活动（47.1%［2.36］）也有明显加强，因此对喂养成效、每日奶瓶喂养次数、摄入奶量比等喂养表现有显著的影响。国内靳铁霞曾有类似研究，探讨口腔操协同非营养性吸吮对早产儿吸吮吞咽功能的作用，但对作用机制的阐明并不清晰，也未完整引进口腔运动干预概念。
（3）口腔支持：口腔支持技巧是喂奶时对下巴和脸颊的支撑性动作，协助早产儿更好地吞咽，为提高下颌骨的稳定性和下颌下压力以达到最佳吸吮行为提供了支持，脸颊、颏部、颌部的支持便利了奶瓶喂养过程中吸吮的有效性。关于口腔支持的研究国外少见，代表性的为BoironM等人的实验报道，国内尚未见。BoironM曾将29－33周的早产儿分为口腔支持组和对照组，实验组从管饲喂养到完全经口喂养的过渡时间（6.5天，平均标准差1.1）与对照组的过渡时间（11.2天，平均标准差1.6）相比，差异具有统计学意义（P＜0.001）。该研究显示对照组吸吮活动增强（P=0.02），摄入奶量比增加（P=0.009），奶瓶喂养次数增多（P＜0.001），差异均具有统计学意义，证明了口腔支持对早产儿吸吮功能的改善和喂养表现的提高。喂养时给予恰当的口腔支持，可以减少连续吞咽，有助于减少喂养期间心动过缓及血氧饱和度下降的发生，并促进吸吮－吞咽－呼吸的节律性和协调性，对于促进安全的经口喂养具有重要意义。
结束语
综上所述，早产儿完全经口喂养的实现是一个综合的、复杂的、涉及许多因素的机制。对早产儿完全经口喂养干预实现的研究大多存在样本量小、缺乏随机控制和标准化的干预方法，还有对外部混杂因素控制不当等问题。在中国，很少有关于口腔运动干预对早产儿喂养影响的研究，不同NICU早产儿的经口喂养实践数据差异较大，缺乏规范化管理。因此，迫切需要建立一套基于循证的早产儿经口喂养喂养指南和规范。
参考文献：
［1］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学．第4版．北京：人民卫生出版社，2011，91－106．
［2］彭文涛．早产儿经口喂养准备的临床研究［D］．北京：北京协和医学院护理学院2010．
［3］王连娥．营养途径对早产儿营养状况及脏器功能影响研究［J］．中国医药导刊，2009，11（4）：545－546．
论文作者:张娟
论文发表刊物:《健康世界》2018年16期
论文发表时间:2018/10/11
标签：早产儿论文; 口腔论文; 功能论文; 节律论文; 呼吸论文; 奶瓶论文; 实验组论文; 《健康世界》2018年16期论文;