江西省儿童医院PICU 330006
【摘要】目的：探究集束化护理干预对小儿呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床预防效果。方法：选取2013年1~12月行机械通气的患儿508例作为对照组，选取2014年1~12月行机械通气的患儿715例作为集束化组，比较两组机械通气患儿VAP发生率及发生时间。结果：集束化组患儿VAP发生率低于对照组（（P<0.01），VAP发生时间晚于对照组。结论：集束化护理能够有效降低机械通气小儿VAP的发生率，延后VAP的发生时间。
【关键词】集束化护理；小儿呼吸机相关性肺炎；预防效果
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-122-02
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者最严重的并发症之一。主要是指在拔管48小时内或通过呼吸机管道治疗48小时之后，原先无肺部感染的呼吸衰竭者由于受到病原体肺部感染而形成的呼吸机相关性肺炎疾病 [1]。相关研究报道显示 [2]，呼吸机相关性肺炎的发病率在5%-68%之间，VAP占医院相关性肺炎的80%，是ICU中发生频率最高的医院获得性感染，并且占ICU中应用抗生素原因一半以上。因此，强化呼吸机相关性肺炎的临床护理质量显得尤为重要。本研究是将集束化护理策略应用于VAP的预防，缩短机械通气时间，减少和延迟VAP的发生。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料 选择2013年1~12月行机械通气的患儿508例作为对照组，男347例，女161例，年龄1月至14岁，平均年龄（1.9±2.7）岁；其中支气管肺炎213例，重症手足口病77例，神经系统疾病44例，外伤38例，捂热综合征16例，脓毒血症14例，急性白血病7例，其他99例。选择2014年1~12月行机械通气的患儿715例作为集束化组，男490例，女225例，年龄1月至14岁，平均年龄（1.8±2.4）岁；其中支气管肺炎302例，重症手足口病199例，神经系统疾病69例，外伤20例，捂热综合征16例，脓毒血症11例，急性白血病16例，其他82例。两组患儿在性别、年龄、原发病种、危重患者评分、人工气道方式比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1 对照组 采用传统常规护理方法，即妥善固定导管、保持导管通畅、做好手卫生、严格无菌操作，密切观察患儿临床病情变化。
1.2.2 集束化组 成立集束化护理质控小组组，文献VAP发生的危险因素，进行VAP专科知识及技能的培训，与院感科共同制定预防VAP的操作标准，准确记录机械通气患儿的基本信息，机械通气时间和VAP发生时间，细菌种类，隔离防护措施。具体做法为：
1.2.2 .1 体位的管理 对于机械通气的患儿无禁忌症常规床头抬高15°～30°，床头做好标记，并保持进食30分钟不变换体位。为更好地执行体位管理防止患儿下滑，制作沙条固定患儿，经管医生开具“抬高床头”医嘱，质控小组不定期进行检查落实情况。
1.2.2 .2 口咽部的护理 及时清除口鼻腔分泌物及导管气囊上的分泌物，保持口腔清洁卫生，观察口腔有无溃疡、出血、霉菌感染等，并予以积极处理。每天至少进行2次口腔护理，避免细菌向下移行引发VAP。口腔护理由2人合作采取冲洗法进行，冲洗前予气囊充气，以密闭插管与气管的间隙。根据口腔的PH值选用口腔护理液。
1.2.2 .3 呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌滋生的多发部位，呼吸机管道中冷凝水随吸痰、翻身、调节呼吸机设备等可返流至患儿的气管、支气管中引起呛咳，增加下呼吸道被感染的危险，医务人员应始终将集水杯置于呼吸机管路最低处，集水杯的冷凝水不超过2/3，要及时倾倒以减少返流的危险，冷凝水存放在有消毒液容器中，不随意撒泼[3]。湿化器内应用无菌灭菌注射用水，24h更换一次；呼吸机管道、湿化器每周更换一次，污染时随时更换，管道统一送供应室消毒处理。
1.2.2 .4 严格无菌操作，提高洗手依从性 手部清洁是预防VAP最简单也是最有效的的措施，护理人员在接触不同患儿及相关传染物品以后，均需要立即除去手套，进行手术清洁处理。应使用快速手液进行手消毒，并实行六步洗手法。
1.2.2 .5 人工气道的护理 ⑴妥善固定导管，必要时对患儿进行约束，防止非计划性拔管。⑵保持气囊压力在25~30cmH2O，以防止积聚于气囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。⑶加强气道湿化和温化，评估病人痰液粘稠度调整湿化液量，使用费雪儿850湿化器进行湿化，自动调节近端气道温度为37℃，气体湿度为60％～70%。⑷保持气道通畅，及时按需吸痰，加强翻身拍背，使用美国G5震动排痰议进行排痰。⑸声门下积聚物的清除：由2名护理人员合作，患儿取平卧位或头低足高位，1人连接气管导管与简易呼吸器，另外1人将气囊内气体放出，于呼气末将气囊充气，吸尽口鼻腔分泌物，可重复操作2~3次。⑹护士每日吸痰并判断患儿清醒程度，评估患儿的痰液量及咳嗽排痰能力，告知医师评估情况，医师根据呼吸机参数调整，判断脱机拔管的可能性。
1.2.2 .6 预防皮肤完整性受损 加强翻身，每2h翻身一次，保持床单位整洁干净；高危病儿使用水垫预防压疮。
1.2.2 .7 尽早行肠内营养 患儿若禁忌症，均遵医嘱留置鼻胃管，早期行胃肠减压，避免反流误吸，判断胃内容物性状和量，及时与医师沟通避免使用或尽早停用质子泵抑制剂。机械通气患儿进行营养支持首先肠内营养，6小时一次回抽胃管评估并按胃残余量评估流程 [4]调节营养液的量和速度。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0统计软件，计量资料以 ±s表示，两样本均数比较应用方差不齐时t’检验，计数资料采用 2检验。
3 讨论
集束化护理干预策略作为预防VAP发生的一种方法被引进ICU，作为主动预防而制定预防标准。每项措施都是经临床证实能改善患者的预后，它们共同实施比单独实施更能改善患者的预后。本研究表明集束化组患者VAP发生率为0.4%（3/715），远低于对照组2.2%（11/508），与蒋玉兰等、范晓华等研究[5-6]]结论一致。闫凤等研究报道，采取集束化护理干预VAP发生时间明显延迟 [7]。本研究集束化管理组发生VAP平均时间为13.33天，而传统护理组为9.18天，可见集束化管理延迟VAP发生时间，但由于样本病例太少，偏离较大，导致两组VAP发生时间无统计学意义。
在实际护理过程中，集束化护理干预措施要有效推行并落实，首先制定预防VAP操作标准，科室进行培训学习标准方案，成立护理质控小组，采用PDCA循环进行科室质控，使得措施有效推行，提高执行的依从性和持续性。在儿科预防VAP的护理措施干预中，由于患儿年龄跨度加大，各年龄脊柱发育不一，将患儿的体位及床头高度调整大最佳位置，才能有效的起到预防的作用 [8]，抬高床头15˚~30˚角度较容易执行。为更好执行抬高床头，自制软垫垫于患儿臀部防下滑。本次调查研究的结果显示，实验组采用集束化护理方式的临床护理总有效率较高，且其并发症发生率明显低于常规护理的对照组（P<0.01），充分证实了集束化护理对呼吸机相关性肺炎的临床预防效果。
综上所述，集束化护理能够提高机械通气危重患儿抢救成功率，缩短患儿住院时间，减少医疗费用，节约医疗资源；可望取得较好的社会效益和经济效益，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 刘东岩，孙铁英.集束化护理措施在呼吸机相关性肺炎患者中应用效果[J].中国医药导报，2013，10（3）：147-149.
[2] 李素明，苏慧敏，张印兰等.集束化护理预防重症患儿呼吸机相关性肺炎[J].护理学杂志，2013，28（1）：41-42.
[3] 张馨心，左泽兰，杨瑞. 儿科重症监护室机械通气下呼吸道与呼吸机管路细菌定值规律的检测及分析[J].重庆医科大学学报，2013.38（7）715-716.
[4] 龚晓琪，黄淑萍，邓育芬. 强化胃残余量控制对呼吸机相关性肺炎的预防效果研究[J]. 中国实用护理杂志，2010.26（5）：17-18.
[5] 蒋玉兰，明旭华，李晓琳等.集束化综合护理方案预防呼吸机怪现象肺炎的效果[J].护理研究2014.28（5）1881-1882
[6] 范晓华，曹岳蓉，徐娟等.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案预防的效果研究[J].中华医院感染学杂志，2015，15（18）：4203-4205.
[7] 闫凤，李发俊.集束化护理策略在预防呼吸机相关性肺炎中的应用[J].护理实践与研究，2015，12（4）：31-32.
[8] 田晓华，刘卫荣，袁玲等.集束化护理方案预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].护士进修杂志，2014，11（3）：241-243.
论文作者:黄雪英,宋夏燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/27
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