摘要：随着医学发展，更多疑难疾病得到救治，尤其以先天性疾病，如基因病、代谢性疾病病死率高，社会影响大，家庭不和谐等。本例患儿以分析高氨血症等表现，最终通过基因检测明确为尿素循环障碍。虽患儿最终因病情死亡，但以此重视优生优育，和讨论基因筛查等必要性。至今为止仍无根治遗传病的有效方法, 因此减少遗传病患儿的出生是遗传性出生缺陷防控的重点。
关键词：尿素循环障碍，高氨血症，基因病，遗传代谢性疾病
患儿，男，2天余，因“四肢抖动半天”于2019年01月22日20时45分收入柳州市妇幼保健院新生儿科。患儿系第2胎第2产胎龄38+6周于2019年01月20日05时35分外院顺产娩出，羊水Ⅰ°混浊，量中，脐带、胎盘无异常，出生体重3850g，Apgar评分1分钟评10分，5分钟评10分，10分钟评10分。入院当天早晨出现四肢抖动，呈阵发性，伴吸吮欠佳，肌张力可，无尖叫，无发热，无气促、发绀，无咳嗽、鼻塞，从外院转入我科。
入院查体：T 36.5℃，P 140次/分，R 40次/分，神清，反应欠佳，弹足4次不哭，有皱眉，伴四肢抖动，前囟2.5*2.5cm，平软，张力不高，颅缝未闭，右顶枕部可触及一约3*2cm大小包块，可触及波动感，前额可见散在针尖样出血点，压之不退色，吸吮欠佳，颈软，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，活动可，四肢肌张力正常，末端暖，毛细血管充盈时间 2s。
辅助检查结果如下：血常规五分类：白细胞数 11.40*10^9/L，红细胞数 4.60*10^12/L，血红蛋白 129 g/L，血小板数 284*10^9/L，中性粒细胞百分比 71.7 %，淋巴细胞百分比 17.3 %，红细胞压积 38.4 %； C反应蛋白 0.20 mg/L；肝功能：总胆红素 155.4 μmol/L，直接胆红素 8.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 10 U/L，白蛋白 33.1 g/L；血气分析回报（吸空气下）：PH 7.413，PO2 67.9mmHg，PCO2 38.3mmHg，BE -0.46mmol/L，Lac 1.6mmol/L。25-羟基维生素D：25-羟基维生素D 15.5 nmol/L，25-羟基维生素D3 14.7 nmol/L；脑脊液生化一套：葡萄糖 2.89 mmol/L，乳酸脱氢酶 45 IU/L，氯 124.2 mmol/L，蛋白 1257.90 mg/L；脑脊液常规检查(CSF)：白细胞数 10.00*10^6/L，红细胞数 3.00*10^6/L，颜色 淡黄色 ，性状 透明，潘氏实验 阳性+；血浆氨测定(干化学法)：血氨 >286 μmol/L；肾功能、心肌酶、电解质、凝血四项无异常。优生十项、输血前四项均未见异常。胸腹片：胸腹未见异常。左腕关节片：先天性佝偻病。头颅MRI：1、第五脑室形成；2、右顶部头皮血肿。入院诊断：1.高氨血症，2.新生儿脑损伤，3.头颅血肿，4.先天性佝偻病。
入院后予苯巴比妥、地西泮镇静止痉，甘露醇降颅内压，精氨酸降血氨，维生素k1止血，禁食、补维生素B6等对症支持治疗。患儿病情进展快，反复抽搐，很快出现昏迷、瞳孔不等大，呼吸衰竭表现，转入nicu重症监护病房急查血气分分析提示PH 7.313，PCO2 78.0mmHg，PO2 68.7mmHg，BE 9.51mmol/L，Lac 4.2mmol/L，气管插管呼吸机辅助通气治疗。经我院遗传优生科医师会诊，考虑尿素循环障碍性疾病，查串联质谱遗传代谢病检测(血清各类氨基酸测定)：丙氨酸 568.31 umol/L，甘氨酸 903.12 umol/L，脯氨酸 329.59 umol/L，亮氨酸 165.18 umol/L，缬氨酸 110.21 umol/L，甲硫氨酸 50.31 umol/L，苯丙氨酸 57.36 umol/L，酪氨酸 143.60 umol/L，瓜氨酸 2.11 umol/L，鸟氨酸 114.22 umol/L，精氨酸 14.46 umol/L，Arg/Orn 0.13 ，Cit/Arg 0.15 ，Orn/Cit 54.13 ，Met/Phe 0.88 ，Leu/Phe 2.88 ，Phe/Tyr 0.40 ，Gly/Phe 15.74。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患儿与父母静脉血标本送北京康旭医学检验所行基因检测发现：患儿OTC基因2、10号外显子存在缺失变异。母亲OTC基因2、10号外显子存在杂合缺失变异。父亲OTC基因2、10号外显子无缺失变异。于入院第3天放弃治疗，出院后当天患儿死亡。
讨论：先天性尿素循环障碍是引起高氨血症的一组疾病 , 包括6种酶缺陷: 鸟氨酸氨甲酰转移酶(ornithine carbamoy transcarbamylase,OTC)、精氨酸酶、氨甲酰磷酸合成酶、、琥珀酸合成酶、精氨酸琥珀酸裂解酶、鸟氨酸-δ-转氨酶[1－2]。其中 OTC 缺陷最常见，约占半数，瓜氨酸血症次之[3]，为X连锁隐性遗传性疾病。该病例患儿与母亲OTC基因2、10号外显子均存在缺失变异，可证实。新生儿 OTC 缺陷的临床表现与血氨水平及酶缺陷程度有关，而新生儿期的高氨血症大都由遗传代谢病引起, 且起病急骤[4]。当血氨达 400 μmol/L 时，可出现昏迷、呕吐、意识障碍、惊厥等神经系统异常,考虑与氨的神经系统毒性有关[5]。该患儿血氨 >286 μmol/L，由此可知若没有条件行串联质谱检测或基因检查，行血氨测定是较高效及经济辅助检查手段，但应除外新生儿败血症和肝炎等所致的肝功能衰竭。OTCD的治疗以长期饮食疗法为主, 低蛋白饮食是治疗的基础，辅助药物治疗、血液净化等治疗可暂时有效地控制遗传代谢病所致的严重高氨血症, 但高氨血症易复发[6]。近年有研究显示肝脏移植是治疗尿素循环障碍的重要手段，且移植术后可获得长期生存[7]。该患儿为第2胎第2产，第1胎为男婴，生后有窒息复苏抢救史，出现类似神经系统异常症状 ,疑因“新生儿窒息”于生后5天死亡。该母亲再生出患病婴儿概率极高，若该病例母亲再想要一个健康孩子需做好产前遗传咨询或行第三代试管婴儿技术筛选健康胚胎着床[8]。
目前单基因遗传病分子诊断在临床工作中的主要应用包括6个方面[9]: 1）临床确诊诊断，2) 症状前遗传学诊断，3) 新生儿遗传代谢病筛查，4) 产前诊断，5) 胚胎植入前遗传学诊断，6) 孕前或群体单基因遗传病筛查。应用此基因检测临床上可以解决诸多疾病，如：脊肌萎缩症 、杜氏肌营养不良症、肝豆状核变性、耳聋基因筛查等等。在先证者临床及基因诊断明确的基础上, 通过产前 (妊娠前) 基因诊断能在妊娠早期及中期甚至在胚胎期对患有遗传性疾病家系中的高危胎儿进行遗传学分析, 防止具有遗传学缺陷的胎儿出生, 为遗传病的防控及优生优育提供了切实有效的途径[10]。
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论文作者:莫振勤
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第08期
论文发表时间:2019/9/24
标签：基因论文; 鸟氨酸论文; 患儿论文; 新生儿论文; 遗传病论文; 血症论文; 尿素论文; 《中国结合医学》2019年第08期论文;