重庆市綦江区妇幼保健院 401420
【摘 要】目的：探索剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠较为安全的治疗方法。方法：回顾分析2008年1月至2014年1月我院收治的剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者80例。随机分成三组，A 组采用肌肉注射甲氨蝶呤联合口服米非司酮治疗，B组采用甲氨蝶呤+米非司酮+B超监视下刮宫术，C组采用甲氨蝶呤+米非司酮+B超监视下宫腔镜病灶切除术。结果：A、B、C三组术后血β-HCG 恢复至正常时间、术中出血量、手术时间、阴道流血时间差异均有统计学意义（P < 0.05）。A、B、C三组治疗成功率分别为85.71%、91.6%、96.42%，差异无统计学意义（P>0.05），结论：3种方法均能有效治疗CSP，但甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗后行宫腔镜病灶切除术创口小、出血少、安全系数较高。
【关键词】瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；刮宫术；宫腔镜病灶切除
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后远期并发症之一，首次提出是在1978年[1]，是指孕囊、胚胎或受精卵在既往剖宫产术后子宫切口瘢痕处着床并生长发育，是临床上一种比较危险的异位妊娠，可能导致患者子宫穿孔、大出血甚至死亡[2，3]。近年来，随着剖宫产率的大幅度增加，本病发生率也在明显上升，已达到1/1800~ 1/2216，超过了宫颈妊娠发生率[1，4]，严重威胁患者健康和生命。对于CSP的治疗目前尚无理想的治疗方案和统一的治疗标准，主要的治疗方法包括两类：药物治疗和病灶切除。本研究以较为常用的治疗方法包括药物治疗、刮宫术和宫腔镜电切术作为研究对象，探讨治疗CSP更为安全、有效的方法。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月至2014年1月我院妇产科收治的确诊为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者80例，随机分成3组，甲氨蝶呤+米非司酮治疗组24例（A 组），甲氨蝶呤+米非司酮+B超监视下刮宫术治疗组28例（B组），甲氨蝶呤+米非司酮+B超监视下宫腔镜病灶切除术治疗组28例（C组），入选患者均签署知情同意书，3组患者一般性资料如表1所示。三组患者平均年龄、孕产次、人工流产次数、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、停经时间、血β-HCG水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
CSP的诊断主要依靠临床病史、症状以及多普勒超声检查进行综合判断。（1）临床表现：停经史；剖宫产史；有轻微或无腹痛；阴道流血（淋漓出血、人流术、刮宫术中出血不止和药流出血但无组织排出）（2）超声诊断：①宫腔及宫颈内均未探及孕囊；②孕囊或包块位于子宫峡部且峡部肌层变薄；③孕囊与膀胱之间的子宫肌层缺失或有缺陷；④彩色多普勒血流成像提示在孕囊或包块周边血流丰富、高速（峰值流速＞ 20 cm/s）。上述各项指标同时存在方可诊断[5]。
1.3 治疗方法
1.3.1 甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮给药治疗：A组24例患者采用甲氨蝶呤（MTX）（广东岭南制药有限公司，规格：100mg /支，批号：572001）50 mg /m2，第1天肌肉注射1次，每隔一天肌肉注射1次，总共注射4次；同时米非司酮（上海华联制药有限公司规格：25 mg /片，批号：co191505）空腹口服，50 mg/次，2次/d，连服3 ～ 4d，8天一个疗程。
1.3.2 甲氨蝶呤+米非司酮+B超监视下刮宫术治疗：B组28例患者先采用药物保守治疗，甲氨蝶呤（MTX）50 mg /m2，单次肌肉注射；米非司酮空腹口服，200 mg/d，共3 d；观测当患者血β-HCG下降幅度＞15%时，多普勒提示孕囊或包块周围血流不丰富，采用B超引导下刮宫术。①卵圆钳夹出妊娠组织；②200 ～ 300 mmHg间负压吸宫。
1.3.3 甲氨蝶呤+米非司酮+ B超监视下宫腔镜病灶切除术：C组28例患者先行甲氨蝶呤联合米非司酮药物保守治疗，同B组。观测患者血β-HCG下降幅度＞15%时，行B超监视下宫腔镜（OLYMPUS 被动式连续灌流宫腔电切镜）病灶切除术。
1.4 观察内容
观察治疗后患者腹痛、阴道出血、B超监测孕囊或包块大小，血β-HCG水平，以及术后不良反应。
1.4治疗成功标准
治疗后血β-HCG 水平降至正常水平即100 mIU /mL以下，B超监测孕囊或包块缩小甚至消失，阴道流血和腹痛症状消失，上述指征同时存在视为治疗成功。
1.5 统计学分析
使用 SPSS 10.0 统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用单因素t检验，技术资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
3组患者各指征观察结果见表2，治愈率见表3。3组患者术中出血量、手术时间、β-HCG 恢复至正常时间、阴道流血时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。三组患者均获得较高治愈成功率，分别为85.71%、91.6%、96.42%，差异无统计学意义（P>0.05）。三组中，C组患者在治疗中血β-HCG 降至正常时间、阴道流血时间少于B组和A组，手术时间、术中出血量少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
剖宫产后子宫瘢痕处妊娠（CSP）是一种严重且危险的异位妊娠，如不及时诊治，可能导致大出血而切除子宫，甚至危及患者生命。由于本病患者以年轻孕产妇居多，尽量保留其生育能力，避免切除子宫，因此本研究着重探索安全、高效的CSP治疗方法。截止目前，其确切的发病原因和发病机理并不十分清楚，但总体与剖宫产后子宫切口即瘢痕有关，可能是剖宫产后子宫切口没有完全愈合，存在缺陷。而受精卵恰好种植内膜有缺陷的子宫瘢痕处，随着受精卵生长发育，子宫发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而致使滋养细胞直接侵入肌层甚至穿透肌层。
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠在早期临床表现上没有特异性，容易被误诊，延误最佳治疗时机。彩色多普勒超声是目前诊断CSP最常用的辅助检查手段，其诊断CSP 的敏感度为86.4%，可以确定妊娠囊与子宫瘢痕的相对位置，孕囊大小以及周围血流情况，子宫前壁肌层厚度等关键数据，为后期的治疗方案个性化选择和用药剂量提供依据。
CSP早期诊断水平的提高，为患者接受药物保守治疗创造了时机和条件。早期治疗药物包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、5-氟尿嘧啶和中药等。本研究采用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮联合应用治疗早期CSP患者。MXT是一类抗代谢类抗肿瘤药物，是目前应用广泛疗效肯定的异位妊娠治疗药物，主要作用于滋养细胞，干扰DNA的合成，抑制滋养细胞增生，导致胚胎发育停止、坏死。米非司酮是一种孕酮拮抗药物，可通过多条途径发挥作用，是终止异位妊娠的高效药物。米非司酮可以竞争性结合孕酮受体，从而阻断孕酮发挥作用，引起妊娠蜕膜变性、坏死，导致胚胎失去血供而死亡。米非司酮还可以通过促进滋养细胞凋亡和利用内分泌系统作用于妊娠黄体等途径，影响胚胎生长发育并逐渐死亡。本研究结果表明，两种药物联合应用终止妊娠治疗效果满意，与已有研究报道一致，且无手术创伤，治愈率高达85.71%。可用于治疗妊娠时间小于70天、多普勒血流成像稳定、无先兆子宫破裂或穿孔的CSP早期患者。
除药物治疗外，病灶去除术也是治疗CSP的主要手段，主要包括刮宫术、宫腔镜电切术、腹腔镜手术、开腹子宫病灶切除修补术和子宫切除术。从保留生育能力、创口大小和后期恢复多方面考虑，越来越多的医师和患者更易接受经阴道操作的刮宫术和宫腔镜电切术。CSP患者的孕囊着床于子宫瘢痕处，底部肌层缺失或者比较薄弱，导致刮宫时创面血管闭合艰难易引发大出血，严重时危及患者生命。已有研究报道，盲目刮宫时76.1% ～ 88.9% 的CSP 患者在术中发生大出血，14.3% ～ 30.7% 的患者行子宫切除术，因此盲目刮宫是治疗CSP的禁忌。随着多普勒超声技术在临床上的普遍应用，使B超监视下的清宫术和宫腔镜病灶切除术成为可能，大大提高了手术的安全度。为降低手术时大出血风险，本研究CSP患者均先肌肉注射甲氨蝶呤并口服米非司酮药物，使胚胎变性死亡，瘢痕局部血流减少，确保血β-HCG 水平下降>15%后进行B超监视下的刮宫术和宫腔镜病灶切除术。研究结果表明，采用前期药物治疗后，再行B超监视下的刮宫术和宫腔镜病灶切除术，皆能有效减少出血量，彻底清除妊娠物，治愈率皆达到91%以上。同时从研究结果中也可以看出，B超监视下的宫腔镜电切术是较B超监视下的刮宫术更为理想的手术治疗方法，与已有研究报道一致。这主要是由于宫腔镜病灶切除术具有以下特点：（1）直视下手术，搔刮病灶过程中可反复镜检确定病灶处理情况，彻底清除妊娠物同时有效避免子宫穿孔，更安全。（2）电凝止血，大大减少了术中出血量。对于局部包块较大（直径6～7cm）和子宫肌层较薄（<2mm）的患者，可行二次宫腔镜病灶切除，按照“少量多次”的原则能有效防止子宫穿孔的发生。
总的来说，3种CSP治疗方法均能有达到满意的治疗效果，且治愈率较高。在临床实际应用过程中，需要根据患者临床表现和B超检查结果（病灶位置、包块大小、血β-HCG 水平），同时充分考虑患者意愿、生育需求等因素，合理采用CSP单一或联合治疗方法。目前，甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗后行B超监视下宫腔镜病灶切除术创口小、出血少、安全系数较高。
参考文献：
[1]ow，K.M.，et al.，Cesarean scar pregnancy：issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol，2004. 23（3）：p. 247-53.
[2]Litwicka，K. and E. Greco，Caesarean scar pregnancy：a review of management options. Curr Opin Obstet Gynecol，2011. 23（6）：p. 415-21.
[3]Al-Hashimi，S.，S. Maiti，and D. Macfoy，Successful conservative management of ectopic pregnancy in caesarean section scar. BMJ Case Rep，2012. 2012.
[4]李明远，张梦真，张珂. 米非司酮配甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效观察. 中国妇幼保健，2007，22（17）：p. 2389-2390
[5]李秀平.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠50例临床分析.现代医学. 2013，41（12）：p. 920- 922
论文作者:李晓多
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/12
标签：子宫论文; 患者论文; 病灶论文; 瘢痕论文; 多普勒论文; 术后论文; 宫腔镜论文; 《航空军医》2016年第5期论文;