【护理管理】
基于三维质量结构模式PICU护理敏感性质量指标体系的构建
王斌1a，王琳2，李萍1b，王洪梅3，吴莹玉3，卢学萍3，于天倩1a，权琳2，黄霞1c
（1.青岛大学附属医院a.重症医学科；b.腹部超声科；c.护理部，山东 青岛266000；2.青岛大学附属医院崂山院区 胃肠外科，山东 青岛266000；3.青岛大学护理学院，山东 青岛266000）
[摘要] 目的 构建PICU护理敏感性质量指标，为科室护理安全质量评价与监测提供参考。方法 通过Delphi法对27名专家完成3轮有效函询，获得专家一致性意见，确定PICU护理敏感性质量指标。结果 3轮函询问卷有效回收率为96.6%、96.4%、100%，权威系数为0.899、0.900、0.910，一、二、三级指标的协调系数分别为0.338、0.392，0.412，具有统计学意义（P ＜0.01）,最终构建的PICU护理敏感性质量指标包含3个一级指标、15个二级指标、69个三级指标，各级指标选择意见逐步趋同。结论 建立PICU护理敏感性质量指标，可用于科室护理安全质量评价。
[关键词] PICU；三维质量结构；护理敏感性质量指标；Delphi法
儿童重病监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)是治疗危重患儿的特殊护理单元，其护理质量的高低对患儿的健康恢复起到至关重要的作用[1]。但是，目前尚未有一套完整的、能够客观反映PICU护理安全质量的评价指标[2]。鉴于此，本研究依据三维质量结构模式[3]，通过Delphi专家函询，构建出PICU护理敏感性质量指标，为评价PICU护理安全质量提供依据。
1 研究方法
1.1 研究步骤
1.1.1 成立课题研究小组本课题组的研究成员包括PICU专科护士1名、护士长1名、硕士、硕士研究生导师各1名，主要任务是确认PICU护理敏感性质量指标函询草案。
1.1.2 拟定PICU护理敏感性护理质量指标依据三维质量结构模式拟定出PICU护理质量敏感性指标草案并邀请5名专家进行预调查，三维结构质量理论模式是20世纪60年代末美国学者Doabedian提出的评价理论，该理论在护理评价中已经大量应用[4]。它将护理质量分为结构质量、过程质量和结果质量，结构质量主要用于评价执行护理工作的基本条件，过程质量主要用于评价护理活动的过程，结果质量指标主要用于从患者的角度评价护理效果[5]。结构质量、过程质量和结果质量是相互关联的，为了全面反映护理服务的质量要求，一般采用三者相结合的方式进行评价。对专家意见进行整理后，形成正式PICU护理质量敏感性指标函询问卷，包括3部分：（1）采用Likert 5级评分法（5=100%、4=80%、3=60%、2=40%、1=20%、0=不适用）对PICU护理质量敏感性指标重要性进行评分，包括3个一级指标，15个二级指标，65个三级指标；（2）专家一般情况，包括职称、年龄、学历、工作年限等；（3）专家对指标的判断依据及熟悉程度调查表。
1.1.3 确定函询专家选取全国三级甲等医院的PICU专家进行函询。专家纳入标准：（1）PICU专科护士或儿科重症医学专业委员会成员；（2）中级及以上职称；（3）工作年限＞10年；（4）具有本科及以上学历；（5）从事重症方向的护理管理者或PICU科室医师；（6）从事儿科重症教学或科研的护理教育专家。
除此之外，进行城市景观建设能够对城市环境工程建设实现优化，减少空气污染以及噪声污染，但是在实际生活中，园林建设仅仅存在于一些高档的住宅区，并不对绿化工作本身予以重视。另外，废气不经处理随意排放，对空气造成严重的污染，汽车尾气的增加也使得温室效应的增加，这一切都是需要借助景观建设进行优化的。
3.2 PICU护理敏感性质量指标构建可靠性分析Delphi咨询法，专家数以15～50名为宜[7]，调查表回收率≥70%为宜[8]，本研究3轮调查问卷有效回收率为97%，96%，100%，且每轮函询均有专家提出建设性意见，说明专家参与积极性较高。专家判断系数在0.893～0.911，熟悉程度在0.893～0.907，权威系数在0.895～0.909（专家权威系数可接受的值Cr ≥0.7[9]），说明专家权威性较高，指标可靠性良好。肯德尔系数W 显著性检验有统计学意义（P ＜0.001），说明专家协调程度较高，意见趋同。
1.1.4 专家函询研究者通过现场和电子邮件2种方式进行3轮有效函询。第1轮问卷函询，确定专家权威程度，请专家对指标重要性进行赋值，整理、分析专家建议，形成第2轮函询表。第2轮问卷函询，确定专家权威程度，对上一轮未达成一致的指标进行再次函询，请专家对指标重要性进行赋值，形成第3轮函询表。第3轮问卷函询，确定专家权威程度，反馈上一轮结果，请专家再次对指标重要性进行赋值。指标筛选以同时满足重要性赋值均数＞3.50，变异系数＜0.25为标准，结合专家意见，经课题组集体评议后确认指标。
2.1.1 专家基本情况29名专家中有27名完成3轮有效函询，专家分别来自山东、上海、吉林、重庆、江西、陕西、福建7所省市25所三级甲等医院及2所高等院校，其中PICU专科护士或儿科重症医学专业委员会成员15名（56%），PICU方向护理管理者7名（26%），PICU医师2名（7%），PICU方向护理教育专家3名（11%）。本组专家年龄（41.30±5.20）岁；工作年限（20.20±3.80）年，具有副高级及以上职称20名（74%），中级职称7名（26%）；专家学历：本科11名（41%），硕士10名（37%），博士6名（22%）。
2 结果
2.1 专家情况
1.2 统计学方法采用SPSS 17.0进行数据统计分析。用频数、百分比、均数±标准差表示专家一般资料；用均数±标准差、变异系数及权重、组合权重表示指标描述性分析；用问卷回收率和意见提出率表示专家积极程度；用专家权威系数表示专家权威程度；Kendalls’W 表示专家意见协调程度。
2.1.2 专家积极程度3轮函询问卷的回收率及意见的提出率表明专家积极性较高，见表1。
表1 专家积极程度
3.3 PICU护理敏感性质量指标内容性分析
替诺福韦 （tenofovir）是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，抗病毒疗效确切，短期安全性好，妊娠期可以使用，是目前治疗乙型肝炎和获得性免疫缺陷综合征 （AIDS）的主要药物之一。替诺福韦长期使用会引起肾损伤，严重的会出现范可尼综合征 （Fanconic syndrome，FS），影响患者用药的依从性和安全性，从而影响正常的诊疗活动[1]。本研究主要回顾性分析替诺福韦导致肾损伤的特点及其相关因素和预后等，为临床使用提供更多的资料和依据。
表2 专家权威程度
3.1 PICU护理敏感性质量指标构建科学性分析本研究以“三维质量结构”模式为理论框架，结合临床实践，草拟出PICU护理敏感性指标形成函询问卷，具有较强的理论支持依据。采用德尔菲法完成对来自全国护理管理、教育、临床等领域的27名专家的有效函询。函询表的设计严格按照德尔菲法的原则，函询结果科学性良好。
表3 专家意见协调程度及显著性检验
2.2 指标修订删除与筛选标准不相符的指标：包括提高患儿抢救成功率、健康教育评估、风险因素评估、每日系统评估、生命体征监测、皮肤完整性受损，专家认为抢救成功率与患儿疾病的严重度密切相关，健康教育对大多意识不清的患儿并不适用，“风险因素评估”和“每日系统评估”指标不确切，不具体，指标“生命体征监测”与“基本生命体征的观察”、“医院获得性压力损伤”与“皮肤完整性受损”均具有重复性，经研究小组汇总讨论后，将指标“生命体征监测”与“皮肤完整性受损”给予删除。修改指标包括：将结果二级指标“手卫生”修改为“院感管理”，专家认为修改之后，指标涵盖范围更为广泛。将过程三级指标“各类导管（胃管、尿管、气管插管、深静脉置管等）保持通畅”修改为“各类导管（胃管、尿管、气管插管、深静脉置管等）保持通畅，妥善固定”，专家认为只有妥善固定，导管才会不会发生移位。过程三级指标“确保患儿转运安全”修改为“转运时，确保患儿、药品、设备安全”，专家认为转运患儿时，一定要同时注意到设备、药品的安全才会更好的保障患儿的安全。过程三级指标“危急值即刻汇报”修改为“危急值即刻汇报，异常检验结果及时处置”、“气管插管护理”修改为“气管插管/切开护理”，专家认为修改之后，上述指标更为完整、全面。增加过程三级指标包括：压力性损伤Braden Sale评估表、跌倒Morse危险因素评估表、日常生活能力评估表、营养筛查评估表，专家认为上述表格更有利于将患儿的风险等级进行量化，便于针对性的护理措施。增加结果三级指标“多重耐药菌的防治、报告”、“医生的满意度”，专家认为这2项指标能使结果指标更为全面、合理。最终，经过3轮专家函询，确立了包含3个一级指标，15个二级指标，69个三级指标的PICU护理敏感性质量指标体系，并采用层次分析法法确定出各级指标权重及组合权重。详见表4。
表4 PICU护理敏感性质量指标专家函询结果
续表4
3 讨论
2.1.4 专家意见协调程度肯德尔和谐系数W 在0～1，W 越大，表示专家协调程度越好[6]。本研究3轮函询协调系数的显著性检验均有统计学意义，表明专家意见协调可靠。见表3。
压实度是一个十分重要的关键指标，若压实度达不到要求，孔隙率就大，平整度衰减就会加快，导致路面耐久性降低。所以，一般要求压实度要达到98%以上。
2.1.3 专家权威程度3轮函询专家权威系数（Cr ）均＞0.80，表明专家权威程度高，结果可信，见表2。
3.3.1 结构质量指标构成临床护理活动的基本要素被称为结构质量指标，主要包括人员分配、护理操作技术、组织架构、物资、仪器设备、环境、规章制度等[10]。本研究确定的结构质量指标包含5个二级指标，18个三级指标，这些指标得到专家的一致认可充分说明结构质量指标是整个护理质量环节不可缺少的一部分。此领域所有二级指标中，急救药品、仪器设备所占权重值最高为0.344，与丁雪茹等[11]研究结果类似。这也与PICU危重患儿多，病情变化快的特点相符，因此，急救仪器设备是否时刻完好、安全是保证患儿安全的重要环节。相关人员配备的权重值为0.259，占据第2位，其三级指标床护比的组合权重为0.034，位居所有三级指标的第2位，说明护理人员的合理配备也是保证PICU护理安全的重要一环。这也与成守珍等[12]的研究结果相类似。PICU工作量大，工作时间长，充足的人员配备才会减少工作中犯错的概率，提高护理安全质量。
3.3.2 过程质量指标患者接受到的直接或间接医疗照护及其他补充性活动被称为过程质量指标，主要包括专病观察能力、患者安全和监控教育[13]。本研究确定的过程质量指标包含5个二级指标，26个三级指标，这些指标得到专家的一致任何说明整体护理质量的提高离不开对环节质量的控制，要提高整体护理质量，必须重视对环节质量的控制。此领域所有二级指标中，患者病情观察专科护理和的权重值分居第1、第2位，分别为0.340、0.257，这与PICU的护理工作特点相符。专科护理中包含的所有三级指标，权重值均为0.250，组合权重为0.021，位居所有三级指标的前列，说明专家对专科护理的具体内容高度关注，这与这些指标是PICU临床护理人员和管理者的实际工作中重要的质控环节状况相符。患者病情观察包含的三级指标中，“及时发现危急患者生命症状”的组合权重0.039，位居所有三级指标的第1位，说明在临床工作过程中，专家一致认为护士能够及时洞察患者的病情变化，改善患者的护理结局，提高护理安全质量。
公司应优化组织结构层级，合理调整管理幅度，完善各部门组成结构，做好工作团队的管理，以增强公司适应环境的能力。健全人力资源管理体系，重视岗位工作分析，设立能衡量个体在团队中的行为表现和对团队贡献的指标，合理安排员工任务，正确处理权、责、利的关系，部门间也需要相互协调共同达成工作目标。
2.2 学龄前儿童缺铁性贫血影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、出生体质量、喂养方式、消化功能、辅食添加时间、妊娠期贫血情况、父母亲的文化程度、家庭饮食习惯、铁制剂服用情况、家庭收入为学龄前儿童缺铁性贫血的影响因素(P<0.05)。见表1。
3.3.3 结果质量指标患者所得到的护理效果的综合反映被称为结果质量指标，主要包括主观指标和客观指标2个方面。主观指标指护患双方的满意度、不良情绪的改善等。客观指标是指护理效果、工作效率[14]等。本研究确立的结果质量指标包括5个二级指标，25个三级指标。结果质量指标在所有一级指标中的权重值最高为0.493，说明专家一致认为结果质量指标仍然是护理质量评价的金标准，是临床护理管理者最为关注的部分。此领域所有二级指标中，防范不良事件和预防医院获得性感染的权重值分别为0.326和0.246，说明预防不良事件与医院获得性感染的发生是护理管理者一直关注的部分。不良事件包含的三级指标中，权重值位居前2位的是非计划性拔管、给药差错发生，分别为0.214、0.180，进一步提示收集此2项指标数据，并对对应的管道安全、治疗安全的过程指标进行改进，提高护理结果。医院获得性感染所包含的4项三级指标，其权重值均为0.167，说明专家一致认为这几项指标均是PICU患者的常见并发症，是安全质量控制和评价的重点内容。
2.6 评价指标 比较护理安全管理团队运作实施前与实施后住院患者的导管滑脱、跌倒坠床和院内压疮的发生率。
3.3.4 三者之间的关系结构质量、过程质量、结果质量三者是相互联系、缺一不可的整体，是进行完整的质量评价不可或缺的三大方面。结构质量和过程质量是保证患者获得良好结果质量的前提，结果质量又促进结构质量和过程质量的改进。只有结构、过程、结果“三驾马车”，并驾齐驱，才能统筹控制护理安全质量全局，有效提高护理安全质量。
[参考文献]
[1]刘晓红.PICU专科护理敏感指标的构建与应用[J].医学信息,2017,30(24)：166-167.DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2017.24.087.
[2]杨苏,黄丽华.PICU护理质量敏感性指标的研究进展[J].护理与康复,2015,14(9)：834-836.DOI：10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.010.
[3]崔金锐,陈英.Donabedian结构-过程-结果模式在护理敏感性质量指标构建中的应用进展[J]护理研究,2015,29(3A)：769-772.DOI：10.3969/j.issn.10096493.2015.07.001.
[4]Donabedian A.Measuring the Effectiveness of Medical Interventions：New Expectations of Health Services Research[J].Health Serv,1966,25(15)：697-708.DOI：10.1016/j.ecns.2012.07.049.
[5]Liu M,Zhang L,Liu Z,et al.Practice and Effects of Transitional Care Quality Management Program Based on Structure-process-outcome Model[J].Chin J Nurs,2015,36(2)：175-187.
[6]Schofield R,Chircop A,Baker C,et al.Entry-to-practice Public Health Nursing Competencies：A Delphi Method and Knowledge Translation Strategy[J].Nurs Educ Today,2018,65(2)：102-107.DOI：10.1016/j.nedt.2018.03.001.
[7]Lake E.Development of the Practice Environment Scale of the Nursing Work Index[J].Res Nurs Health,2002,25(3)：176-188.DOI：10.1002/nur.10032.
[8]Chang A,Gardner G,Duffield C,et al.A Delphi Study to Validate an Advanced Practice Nursing Tool[J].J Adv Nurs,2014,66(10)：2320-2330.DOI：10.1111/j.1365-2648.2010.05367.x.
[9]Sjw O,Au S,des Ordons A,et al.A Modified Delphi Process to Identify Clinical and Research Priorities in Patient and Family Centred Critical Care[J].J Crit Care,2017,42(3)：243-252.DOI：10.1016/j.jcrc.2017.08.008.
[10]匡玲,温贤秀,唐颖,等.中美护理质量敏感性指标评价研究现状[J].实用医院临床杂志,2016,13(2)：183-185.
[11]丁雪茹,李新琳,马健,等.心脏中心监护室护理安全质量评价指标体系的构建[J].护理学报,2016,23(17)：26-30.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.026.
[12]成守珍,汪牡丹,陈利芬,等.PICU护理安全质量评价指标体系的构建[J].中华护理杂志,2014,49(3)：270-274.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.03.003.
[13]李智英,成守珍,吕林华.护理质量敏感指标在优质护理评价及持续改进中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(10)：1168-1171.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.10.002.
[14]李冬梅,钱火红,朱建英.医院PICC护理质量评价指标体系的构 建[J].中国护理 管理,2013,13(10)：48-51.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2013.010.018.
Development of PICU Nursing Sensitivity Quality Index System Based on Three-Dimensional Quality Structure Model
WANG Bin1a,WANG Lin2,LI Ping 1b,WANG Hong-mei 3,WU Ying-yu 3,LU Xue-ping 3,YU Tian-qian1a,QUAN Lin 2,HUANG Xia 1c
(1a.Dept.of Critical Care Medicine;1b.Dept.of Abdominal Ultrasound;1c.Dept.of Nursing Administration,Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China;2.Dept.of Gastrointestional Surgery,Laoshan Branch,Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China;3.School of Nursing,Qingdao University,Qingdao 266000,China)
Abstract: Objective To construct a PICU nursing sensitivity quality index,and provide reference for the evaluation and monitoring of nursing safety quality.Methods With Delphi method,27 experts completed 3 rounds of effective correspondence to obtain expert consensus then the PICU nursing sensitivity quality index system was developed.Results The effective recovery rate of the 3 rounds of expert inquiry was 96.6%,96.4% and 100% respectively;the authoritative coefficient was 0.899,0.900 and 0.910 respectively and the coordination coefficient of the first-,second-and third-level indicators was 0.338,0.392 and 0.412,respectively.All these indicated statistical significance(P ＜0.01).The final constructed PICU nursing sensitivity quality index included 3 first-level,15 second-level,and 69 third-level indicators.The selection opinions of all levels of indicators gradually converged.Conclusion PICU nursing sensitivity quality indicators can be employed for the evaluation of nursing safety and quality.
Key words: PICU;three-dimensional quality structure;quality of care sensitivity;Delphi method
[中图分类号] C931.2
[文献标识码] A
DOI] 10.16460/j.issn1008-9969.2019.01.017
[收稿日期] 2018-08-05
[作者简介] 王斌（1990-），男，山东青岛人，硕士，护师。
[通信作者] 黄霞（1973-），女，山东青岛人，硕士，副主任护师，护理部副主任，E-mail：minglunli@sina.com。
[本文编辑：吴艳妮]
标签：PICU论文; 三维质量结构论文; 护理敏感性质量指标论文; Delphi法论文; 青岛大学附属医院重症医学科论文; 青岛大学附属医院腹部超声科论文; 青岛大学附属医院护理部论文; 青岛大学附属医院崂山院区胃肠外科论文; 青岛大学护理学院论文;