【摘要】目的：探讨瘢痕子宫中期妊娠引产方式的临床治疗效果。方法：选取80例2012年10月～2016年12月期间在我院收治的瘢痕子宫中期妊娠要求终止妊娠的孕妇。按照不同的治疗方法各40例，A组采用米非司酮联合米索前列醇进行引产方法；B组采用米非司酮+依沙吖啶(利凡诺)羊膜腔内注射引产方法。观察宫缩发动时间、宫缩时间、用药至分娩时间、引产成功率。对比两组分娩结局、出血量、子宫胎盘膜残留率。结果：A组宫缩发动早，宫缩持续时间少于B组，A组出血量少于B组，A组并发症发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：米非司酮联合米索前列醇对于瘢痕子宫中期妊娠孕妇的引产效果十分理想，安全性较高，可在临床上进一步实践。
关键词：子宫；收缩乏力；产后出血；临床疗效
Analysis of labor induced by mid - term pregnancy of scar
【Abstract】 Objective: To explore the clinical effect of midbrain pregnancy induced by scar. METHODS: A total of 80 pregnant women who were admitted to our hospital during the period from October 2012 to December 2016 were asked to terminate the pregnancy. According to different treatment methods in 40 cases, A group of mifepristone combined with misoprostol induction of labor; B group with mifepristone + escacridine (rivanol) amniotic injection injection induction method. Observe the time of uterine contractions, contractions time, medication to delivery time, induction of labor success rate. Comparison of the two groups of delivery outcome, bleeding volume, uterine placental membrane residual rate. Results: Compared with group B, the incidence of complications in group A was lower than that in group B, and the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion: Mifepristone combined with misoprostol is ideal for the induction of labor in pregnant women with scar in the midgut of the scar. It is safe and can be further practiced clinically.
Key words: uterus; contraction fatigue; postpartum hemorrhage; clinical efficacy
瘢痕子宫发生于具有剖宫产史或子宫肌瘤剔除病史的孕产妇。几年来数量呈现上升趋势。由于内科合并症、死胎、胎儿畸形等多方面因素，瘢痕子宫患者妊娠后，中期13～27周时，自用对宫缩素不敏感，宫颈不够成熟，多发软产道裂伤，产程延长，增加分娩危险。瘢痕子宫中期妊娠引产方法较为棘手。关于安全、有效的引产方法的讨论成为热点。本院在前人的临床治疗基础上展开相关研究，进一步证明米非司酮联合米索前列醇对于瘢痕子宫中期妊娠孕妇的引产效果，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取80例2012年10月～2016年12月期间我院收治的瘢痕子宫中期妊娠要求终止妊娠的孕妇，均有一次剖宫产史或子宫肌瘤剔除术病史。按照不同的治疗方法进行分组，A组年龄跨度为22～34岁，平均年龄:25.4岁，孕周<20周，平均(16.19±4.68)周，距离前次手术5个月至10年。B组年龄跨度为23～43岁，平均年龄:27.4岁，孕周<20周，平均(20.19±1.68)周，距离前次手术5个月至15年。所有产妇肝肾功能正常，血尿常规检查符合条件，无手术禁忌症。产前检查胎儿畸形、染色体疾病、先天性心脏病、死胎、重症子痫、胎膜早破等并发症，不宜继续妊娠。
1.2 引产方法 A组采用米非司酮联合米索前列醇进行引产方法，米非司酮每12h口服1次，每次50mg，共服用2d，第三天清晨服用200μg q1h米索前列醇，若6h后孕妇未有宫缩情况，则在阴道后穹窿位置放置米索前列醇，使用剂量为400μg。B组采用米非司酮+依沙吖啶(利凡诺)羊膜腔内注射引产方法。确定穿刺点，消毒、铺巾，用9号带针穿刺针经腹壁穿刺入羊膜腔。
1.3 观察指标 观察宫缩发动时间、用药至规律宫缩时间、宫缩持续时间、用药至分娩时间，对比两组分娩结局、出血量、软产道裂伤及子宫破裂发生情况[1]。
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1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件进行检验所得实验数据，采用“ ±s”（均数±标准差）表示正态计量资料，2组采用t检验来进行组间比较；用例数（n）表示计数资料，采用χ2检验来进行计数资料组间率（%）的比较。P<0.05表示的意义为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 引产指标对比 A组宫缩开始时间为10.5±2.6h，宫缩至胎儿娩出时间为5.4±2.6h，产后平均出血89±26ml，胎盘胎膜残留量36.21±4.46g。B组宫缩开始时间为21.30±2.6h，宫缩至胎儿娩出时间为12.56±2.6h，产后平均出血150±36ml，胎盘胎膜残留量69.32±4.46g。
2.2 引产效果对比 A组引产效果为完全流产、不完全流产人数分别为32例（占比80%）、8例（占比20%）。B组引产效果为完全流产、不完全流产人数分别为24例（占比60%）、16例（占比40%）。P<0.05，组间差异具有统计学意义。
3 讨论
利凡诺与米非司酮的搭配是将不同的引产机理作用与一体的方法。利凡诺引产机理[2]：注射入羊水后引起子宫收缩，导致子宫蜕膜组织坏死及胎儿死亡，内源性前列腺素增加，子宫在前列腺素的作用下收缩。这不是一种自发的子宫收缩，易发生强直性和不协调宫缩。对瘢痕子宫来说，持续强烈的宫体宫缩和宫颈扩张的双重作用会导致宫腔压力增加，瘢痕子宫瞬间破裂，危及孕产妇生命，导致大出血。利凡诺一度成为瘢痕子宫中期妊娠的禁忌证。
米非司酮是一种抗孕激素药物，其通过与孕酮竞争受体，导致脱膜组织变性，从而释放内源性前列腺素，达到软化子宫、加强宫缩的效果。米非司酮口服使用效果较好，且在用药后1h内达到药物浓度的高峰，用药后48h经过光镜观察，可发现宫颈组织胶原纤维降解，发生宫颈组织学变化，这与足月临产时宫颈扩张前列腺素的作用相同，可有效避免妊娠中期宫颈不成熟所引发的宫颈裂伤等不良情况。一般来说，在引产分娩后24—36h内，患者会完整排除蜕膜组织、绒毛组织，较少有胎盘残留，应用效果较好。米非司酮与利凡诺的引产机理完全不同，它降解宫颈胶原纤维，扩张宫颈，利凡诺与米非司酮的联合可促进内源性前列腺素的释放，减少宫缩时间，降低宫颈扩张阻力，孕妇的疼痛感降低，保障了瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性[3]。而米索前列醇是前列腺素衍生物[4]，能够增加产妇子宫平滑肌节律收缩。米索前列醇吸收充分，作用较快，口服30min内实现高峰血药浓度，可解决持续性宫缩乏力，除口服外，可以通过直肠途径给药，避免肠胃不适。但是，由于妊娠个体和子宫所处时期不同，产妇对米索前列醇的敏感度不一样，因此用药剂量不易掌握。当前，临床上有关于米索前列醇导致子宫强制性收缩的报道，甚至有部分产妇应用该药物后出现了子宫破裂的情况，这引起了社会公众的广泛重视。为避免发生此情况，可通过阴道小剂量给药的方式进行治疗，以降低子宫破裂、宫颈裂伤等情况的发生。
单纯使用利凡诺之所以效果不够理想，是因为宫缩药物经过10min内便结束半衰期，促进子宫收缩的时间也相应缩短，敏感性不同的产妇体质会发生极大的反应差别。伴随着医疗技术的不断进步，瘢痕自用妊娠患者阴道分娩率提高，催产及引产可行，近年来得到了广大医护人员和患者的认可，米非司酮的临床应用价值十分显著。但是尽管米非司酮联合米索前列醇有着较高的安全性，但是仍当谨慎使用，在引产前应当评估风险，询问患者上一次接受剖宫产等手术的时间、原因、手术方法、愈合情况等，掌握基本资料。通过B超定位胎盘附着位置，若胎盘处于子宫瘢痕处或子宫下段，则引产中极易出现大出血，针对此类孕妇，应当采取更为稳妥的剖宫产方法。引产前，应当与患者及家属进行充分沟通，明确引产中会发生的意外事件，避免引发不必要的矛盾和冲突。引产过程中，应当有专人密切观察产程，及时剖宫取胎和输血，若出现宫缩过强的情况，应使用哌替啶、地西泮等药物予以缓解，若出现子宫先兆破裂的情况，应立即改为剖宫产，避免子宫破裂给孕妇造成难以挽回的损失。总的来说，疤痕子宫中期妊娠引产需要注意的事项很多，需要医护人员提高警惕，确保孕妇的安全。
本次研究中，A组宫缩开始时间为10.5±2.6h，宫缩至胎儿娩出时间为5.4±2.6h，均明显短于对照组。A组产后平均出血89±26ml，胎盘胎膜残留量36.21±4.46g，均少于对照组。从引产效果来看，A组中完全流产人数比例达到了80%，而B组完全流产人数仅为60%，二者存在明显差异，有统计学意义（P＜0.05）。
总的来说，A组宫缩发动早，宫缩持续时间少于B组，出血量少于B组，并发症发生率较低，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，米非司酮结合米索前列醇避免了瘢痕子宫中期妊娠的子宫损伤，引产效果十分理想，可减少引产后出血，减轻孕妇疼痛方面作用明显，值得大力推广和应用。
参考文献：
[1]张超颖. 瘢痕子宫中期妊娠引产分析[J]. 中国卫生标准管理,2015,27（20）:89-90.
[2]周友芬,郭雅琴,马少群. 导尿管、宫颈扩张球囊与米非司酮分别配伍米索前列醇在瘢痕子宫中期妊娠引产中促宫颈成熟的临床对比研究[J]. 中国医学创新,2017,18（12）:131-133.
[3]刘彦. 米非司酮联合依沙吖啶治疗瘢痕子宫中期妊娠引产临床观察[J]. 深圳中西医结合杂志,2017,01（16）:104-105.
[4]顾梅桂. 瘢痕子宫中期妊娠引产方式临床比较分析[J]. 实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,20（25）:46-47.
论文作者:王茂燕
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/1/31
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