2.山东省济宁市中医院CT室 272100
摘要：目的：通过12例临床病例的分析探讨，提高囊性肾癌（CRCC）的影像学诊断水平。方法：对12例囊性肾癌病人的临床表现、B超，CT特征、手术方法及随访治疗结果进行回顾性分析。结果：12例患者术后病理均证实为CRCC，75%（9例）的病例行根治性切除术，25%（3例）的病例行肾部分切除术。囊性肾癌在B超、CT的影像学表现主要为囊壁厚、可有多房及不规则分隔，可有壁结节、边缘不清晰及不规则钙化，囊性占位性病变彩色多普勒检查囊壁或分隔上有明显的血流信号。CT增强扫描后囊壁，壁结节及分隔强化。随访至今全部病例未见复发或转移。结论：综合运用超声和CT检查，囊性肾癌的术前诊断率大大提高，预后较好。
囊性肾癌（CRCC）是肾癌的一种特殊形态类型，约占肾癌的总数的10%-15%，占肾脏肿瘤的1%-15%1，2，多见于中老年人，男女比例约为3：13，绝大多数发生于单侧肾脏。临床表现可有腰痛，肉眼血尿等，部分病人无明显症状和体征，常在体检时意外发现。在有典型征象时，其术前诊断相对容易，但不典型时影像学检查容易漏诊、误诊，早期明确诊断的病人，手术治疗效果和预后很好，因此及早明确诊断对囊性肾癌病人具有重要临床意义。现就我院2005-2013年期间收治的12例囊性肾癌病人的临床表现、B超及CT检查和手术方式及治疗结果进行分析，并回顾近年相关文献。
1.资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男性8例，女性4例，均为单侧，5例位于上极，5例位于下极，2例位于中极，9例因腰酸腰痛至门诊就诊发现，其余4例为体检偶然发现。
1.2 检查方法 术前X线，B超、CT均未发现肿瘤有转移迹象。腹部B超检查：所有12例病例均呈单纯肾囊肿改变，腹部CT平扫及增强扫描检查示10例囊壁部分或全部呈不规则增厚，囊壁均可为造影剂强化，其中6例呈多囊性改变。余2例CT强化不甚明显，经与家属沟通，建议至上级医院行超声造影检查后证实为囊壁有强化。
2.结果
12例病例中，9例行根治性肾切除术，3例因囊肿直径<4cm，行肾部分切除术。术后病例均证实为CRCC，且均为透明细胞癌。4例部分切患者肿瘤均完整切除，所有肿瘤均局限在肾脏，无血管累及，无包膜渗透，无肾上腺累及，无淋巴结转移，为T1N0M0（5例）或T2N0M0（7例）。全部随访至今，为发现复发及转移。
3.讨论
肾脏囊性病变较为常见且种类繁杂，临床一般以Bosniak分级来评价其病灶从完全良性到明确恶性（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ）。该标准由Bosniak于1986年根据囊性肾癌的CT影像学表现首先提出，病灶内有明显强化的囊壁、囊隔或实性结节是囊性肾癌诊断标准中最客观最重要的一点，也是决定病灶需要手术切除还是可以随访观察的关键因素4，5。囊性肾癌是一个临床和影像学概念，泛指具有囊性改变的肾癌，包括多房囊性肾癌（multilocular cystic renal cell carcinoma，MCRCC）和肾细胞癌囊性变（renal cell carcinoma with cystic change，RCCC）等具有不同组织病理学及预后特点的肾癌。Hartman6等又将CRCC分为4种亚型：多房囊性肾癌型；肾癌囊性坏死型；单纯性囊肿癌变型；单房囊性肾癌型。Hajj7等报道各型所占比例分别为15%-40%，20%-36%，0-18%，10%-33%。2004年世界卫生组织肾肿瘤分类标准进行病理再分组，分为CRCC和RCCC两组，即单纯性囊肿癌变型，单房、多房囊性癌变型归为CRCC。囊性肾癌的诊断需要和肾囊肿合并感染，肾结核，多囊肾，多房囊性肾瘤等囊性病变相鉴别。
上述所有病例B超检查均发现肾囊肿，其中8例囊肿中见明显分隔，囊液呈不规则无回声区，彩色多普勒超声囊壁，分隔及壁结节区可测到血流。余4例囊肿直径较小，且B超下可见囊壁厚度不甚均一，其他特征不明显。CT检查示，除8例明显分隔病例明显强化外，2例囊壁厚度不均且呈线性伴点状结节强化，余2例囊壁厚度不均一，但强化不明显，与家属沟通后，推荐至上级医院行超声造影，后经超声造影证实，这2例病患囊肿壁均存在强化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆遂9例行根治性肾切除术，3例行肾部分切除术（D<4cm）。
囊性肾癌的诊断至关重要，因其诊断直接关系到手术方式和预后。普通肾囊肿在其直径大于5厘米时可以采取腔镜下行囊肿去顶术，而一旦发现囊肿内存在强化灶，则需根据肿瘤大小和位置及远处转移情况重新审视治疗方案，而现在临床上主要依靠影像学资料来诊断。
B超和彩色多普勒超声对肾脏囊性疾病的重要初筛及诊断价值已经广为接受，但CT对囊性肾癌囊壁、分隔、壁结节、钙化及囊肿内成分的显示明显优于B超。CT平扫常因囊液密度高或囊肿体积较小而影响分隔和结节的显示，这就需要进行增强扫描进行鉴别诊断。CRCC在增强CT扫描上显示为囊性肿块伴有不规则的囊壁或壁结节明显强化，RCCC的CT表现差异较大，可为具有壁结节的囊性肿块，也可为多房囊性肿块或不规则结构肿块。但因恶性肿瘤组织中新生血管较为丰富，所以囊壁，间隔和壁结节作为肿瘤的一部分可有明显强化8。
有文献显示，B超（常规加彩色多普勒）结合CT增强扫描检查可以使得囊性肾癌的诊断正确率提高到100%9，但近年的研究显示，超声多普勒，增强CT和超声造影对囊性肾癌诊断的准确率分别为50.0%、66.7%、84.6%，在肾脏囊性病灶的血供显示率也存在差异，分别为46.2%、55.6%、73.1%，其中超声造影对病灶血流的显示最为敏感，甚至有报道超声造影假阳性诊断的发生。这均提示超声造影能敏感有效的反映肾脏囊性病灶的血供情况，且在部分医院已经成为诊断囊性肾癌的一种重要方法，也可以作为肾脏复杂囊性病灶的随访复查手段，避免了CT检查的电离辐射10。鉴于我院这12例病患中2例因强化CT后仍不能明确诊断，而超声造影病灶血流较为明显从而明确诊断，故超声造影对囊性肾癌的诊断准确率和敏感度应高于增强CT，且已经成为诊断囊性肾癌的重要方法，也可以作为肾脏复杂囊性病灶的随访检查手段。
总结以上信息，囊性肾病的检查流程应首选B超，若发现有复杂囊性肿块，则宜行CT平扫加增强扫描，尤其螺旋CT，可以显示假包膜、分隔和附壁结节11。如果医院条件许可，对于部分疑问病例，可进一步行超声造影检查，更为准确细致的了解附壁血供情况，一般均可做出明确诊断从而选择更为合适的治疗方式。
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论文作者:王艳芹,吕培敬
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：肾癌论文; 超声论文; 造影论文; 囊肿论文; 多普勒论文; 肾脏论文; 病例论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;