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摘要：目的：总结动力髋螺钉（DHS）加空心钉（Richards）治疗老年股骨粗隆骨折的经验。方法：对80老年股骨粗隆间骨折采用DHS加Richards内固定手术治疗。结果：经过5-36月随访疗效满意，骨折愈合良好，无出现髋内翻、下肢外旋及短缩畸形，结论：术前常规全面了解老年患者全身情况，并术前牵引，尽早采用标准DHS加Richards内固定，加强术后功能锻炼是取得此手术疗效的关键，目前DHS加Richards是治疗老年股骨粗隆间骨折理想的治疗方法。
关键词：动力髋；股骨粗隆间骨折；老年
在现代生活中老年股骨粗隆间骨折发生率逐年上升，平均年龄较股骨颈骨折要大10岁左右，已成为老年骨折的常见病[1]，传统的治疗（牵引）卧床周期长，并发症多，并且患者往往合并有各种老年慢性疾病。易致肺炎、尿路感染、褥疮、脑及下肢静脉血栓形成等，严重者可危及生命。国外资料报告非手术组死亡率是手术组的3倍，而国内相对偏低[1]。所以目前大多数学者均认为手术内固定治疗股骨粗隆间骨折已成为重要的治疗方法[1，3，4，5]。作者自从2008年-2014应用DHS加空心钉治疗老年股骨粗隆间骨折80例取得满意疗效，现报告如下：
1、临床资料
本组80例中男性53例，女性27例，左47例，右33例。年龄61-84岁，平均年龄72岁。致伤原因：摔伤56例，撞伤24例，按AO长管壮骨骨折的分类[2]：A1型37例，A2型28例，A3型15例，其中合并糖尿病12例，高血压病15例，慢性支气管炎10例，脑血管疾病8例，同时有糖尿病、高血压、冠心病5例。
2、术前准备
入院后先行皮肤牵引，外展位2-3天后床边摄X线片，了解骨折复位情况，并随时调整牵引重量和方向，利用该段时间给患者行全面常规检查，内科正规治疗，病情稳定后行手术治疗。
3、手术方法
采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧臀部垫枕，用骨科专用牵引床使下肢内旋，外展位。C型臂X线机透视下闭合复位，待复位成功后牵引固定，常规消毒、铺巾，取标准股骨上段外侧入路显露大粗隆及股骨上段，在股骨大粗隆顶点下方约0.5cm处、2.5cm处，放至135度导向器，分别沿导向器向股骨颈内打入导针两枚，C型X线透视髋关节正侧位，确定导针位置，导针应位于股骨颈中心，通过远端导针向股骨颈部扩髓，并经过导针攻丝，拧入长短适宜的拉力螺钉，套入钢板，用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干上，然后取出导针，沿近端导针扩孔拧入长短适宜的中空加压螺钉一枚以防止旋转，然后在术中特别注意小粗隆骨折及移位情况并给予固定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组一部分病例在无影象监视下使用DHS内固定，具体方法是：术前常规牵引，术中切开复位，达到解剖复位，将一枚克氏针自大粗隆前方，沿股骨颈走向插向股骨头，以便掌握前倾角，自大粗隆下0.5cm处及2.5cm处使用135度导向器向股骨颈内打入导针两枚，导针与大粗隆前方克氏针平行，余步骤同前，术后复查X线片，同样取得良好的结果。
4、围手术期的治疗
患者入院后行常规检查及时了解血、尿糖，心、肺、脑、肾等重要器官的功能以及下肢血管情况，并及时内科治疗，术前术后应用扩血管药物预防脑及下肢静脉血栓形成，术中心电监护，病情重者术后送入ICU病房监护，术后2-3天可坐起，1周后开始行下肢功能锻炼，2周后可扶拐下床活动，如果年龄大、骨质疏松、粉碎性骨折患者下床时间延长至3-4周。
5、结果：本组切口均一期愈合，随访时间5-36月，骨折愈合8-12周，下肢功能恢复良好，无出现髋内翻、下肢外旋及短缩畸形等。
6、讨论
6.1 病例特点：
本组病人年龄均60岁以上，属于老年患者，本组摔伤26例，撞伤14例，本组病例均合并慢性器质性疾病，除心功能极差、尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒等作为本手术禁忌症以外，其他情况下尽早积极手术，让患者早期离床，减少并发症。
6.2 DHS与其他内固定的比较：
（1）斯氏针和加压螺丝钉：具有局部加压和固定作用，有时加用石膏外固定，虽然方法简单，但应用范围小，对骨折固定不牢固，易致髋内翻，不能早期下床活动。
（2）麦氏针强度120Kg，螺钉易划脱。
（3）130度角钢板强度140-170kg，创伤大，并发症多。
（4）外固定器局麻下可固定，创伤小，风险小，但有针道感染、翻身、护理困难[1.7]。DHS的强度为280-330kg，具有静力性和动力性双重加压作用。大家公认目前治疗股骨粗隆间骨折的理想材料[1]，但最近几年来应用DHS后，有人发现其也有并发症，如：切口感染，钢板螺钉松动，头切割所致髋内翻畸形等，但DHS优点高于缺点[3]。
6.3 DHS应用体会：
（1）术前复位是本手术的关键，通过复位调整股骨颈水平位有利于螺钉水平位进入使股骨颈内侧获得内固定可靠。
（2）不稳定者，特别是合并小粗隆骨折等股后内的结构不稳者要坚强内固定。如粉碎性者要植骨固定也是此手术成功的关键[4.5]。
（3）如果粗隆间骨折呈严重粉碎性，DHS固定可靠者改用其他内固定如Gamma钉或动力髁钉[3.7]
（4）老年人有不同程度的骨质疏松，有的粉碎性骨折，应用DHS时，其钉要适当长，螺钉在于头骺线的近端，钉尾加压，术后卧床时间或下床活动时间要延长3-4周为宜[5]。
（5）术前术后严密观察患者全身情况并及时处理，近早离床活动，减少并发症。
综上所述，根据临床实践，认为：DHS加Richards治疗老年股骨粗隆间骨折优点高于缺点，其设计合理，固定可靠，符合生物力学要求，对局部软组织损伤轻，并发症少，可早期活动，是一种理想的内固定方法。
参考文献：
[1]王景超，王力平，动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折22例报告，中医正骨2004.12（7）：34
[2]荣国威等译，骨科内固定，北京：人民卫生出版社，1999.365-366
[3]叶韶晖，陈鸿辉，梁伟国等，动力髁螺钉在股骨粗隆间周围骨折中的应用，中国矫形外科杂志，2002.23（3）：964-965.
论文作者:安伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期
论文发表时间:2016/2/22
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