（重庆市中医院 重庆 400021）
【摘要】 血栓弹力图（thromboelastography，TEG）是由血栓弹性描记仪描记的凝血过程的曲线图，其能模拟机体内的凝血过程，能完整地、准确地检测从凝血开始到血凝块形成以及纤维蛋白溶解的整体过程，能对凝血因子、纤维蛋白原、血小板以及纤溶等方面进行全面的检测和评估。目前TEG已广泛用于肝硬化、肝癌、肝移植等疾病凝血功能的监测，本文主要对其在肝脏疾病中的临床应用进行综述。
【关键词】 血栓弹力图；凝血功能；综述
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）06-0007-02
The clinical application of thromboelastography in liver diseases Du Xiaolong,Liu Yu,Yang Xiaojun.
The Traditional Chinese Medicine Hospital of Chongqing City,Chongqing 400021,China
【Abstract】The thromboelastography is a curve diagram of the coagulation process recorded by a thrombus tracer,it can simulate the process of blood clotting in the human body,and can detect the whole process from the beginning of coagulation to the formation of blood clots and fibrinolysis in a complete and accurate manner,and can be used for comprehensive detection and evaluation of coagulation factors,fibrinogen,platelets,and fibrinolysis.In now days,the thromboelastography has been widely used to monitor the blood coagulation function of liver cirrhosis,liver cancer,liver transplantation and other diseases,this article is a review of its clinical application in liver diseases.
【Key words】Thromboelastography;Liver cirrhosis;Liver cancer;Liver transplantation;The coagulation function;Review
1.TEG简介
TEG是一种能动态、完整地检测从凝血开始到血凝块形成及纤维蛋白溶解全过程的曲线图。其工作原理为：在37℃条件下，将承载全血标本的检测杯以4°45＇的角度和每10秒一周的速度均速转动，一旦血栓形成，置于检测杯中的金属探针受到标本所形成的切应力作用，在切应力的作用下金属探针出现左右旋动，在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，给电脑软件处理后，便形成TEG曲线。TEG最早于1948年由德国学者Hartert等研究发明的，当时主要用于单个血样本凝血功能的检测，直到80年代TEG才广泛运用于临床，如指导术中成分输血、动态监测高低凝状态、评估血栓的风险、对创伤患者凝血功能障碍治疗效果的评价等。TEG通过抽取少量的血液即可反应血凝块的形成、纤维蛋白原溶解的全过程，能对各种凝血因子的活性、血小板的功能以及纤维蛋白溶解等进行全面评估。凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血酶原时间(APPT)、纤维蛋白原(FIB)是常规凝血试验中评估凝血功能的主要指标，但其仅能反映凝血过程中的某一阶段，不能反应凝血的全过程，且常受肝素类物质的影响。而TEG能检测全血标本从凝血开始到纤维蛋白形成以及纤维蛋白溶解的全过程，且不受肝素类物质的影响，较常规凝血试验更准确、全面、方便、快捷地监测凝血功能。
2.TEG主要指标及其意义
R值：凝血反应时间，指全血标本自开始检测至血凝块形成（即TEG振幅达2mm）所需要的时间(min)，正常值5～10min。其反映参加内源性凝血过程和外源性凝血过程的所有凝血因子的共同作用。R值增大可由于凝血因子缺乏、使用抗凝剂或低纤维蛋白血症，R值减小见于高凝状态。K值：凝血形成时间，从凝血开始至描记图振幅达20mm所需要的时间(min)，正常值1～3min。主要受凝血因子活性的影响，此外也受血小板和纤维蛋白原的影响，其中纤维蛋白原的影响占主导地位。α角：凝固角，指从开始形成凝血块处与血栓弹力图最大弧度做切线，其与地平线之间所成的夹角，正常值53°～72°。反映凝血块形成速率的参数，主要受纤维蛋白原和血小板的影响。MA值：最大振幅，反应血凝块的最大硬度及血凝块形成的稳定性，正常值50～70mm。主要表示血小板的聚集功能，主要受纤维蛋白原和血小板的影响，其中血小板的影响占主导地位，纤维蛋白原的影响较小，血小板数目的异常或质量的改变均会使MA值受到影响。CI:凝血综合指数，是评价整个凝血过程的较好指标，正常值-3～+3。CI＜-3为低凝状态，CI＞+3为高凝状态。
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3.TEG在肝病中的临床应用
近年来TEG被广泛运用于检测肝硬化、肝移植、肝癌等疾病的凝血功能，被广泛用于指导术中成分输血、预防血栓形成及评估治疗效果等。目前TEG已经成为监测终末期肝病围术期凝血功能的重要指标之一。
3.1 TEG在肝硬化中的应用
肝脏能合成除Ⅲ因子以外的所有凝血因子、某些抗凝因子以及某些抗纤溶因子等，肝硬化时大量的肝细胞变形、坏死，肝脏的合成功能明显下降，合成的凝血因子、抗凝因子、抗纤溶因子均明显减少，从而导致凝血、抗凝、纤溶失衡。TEG能全面地反应肝硬化患者的凝血状态，能为临床的诊疗提供准确的依据。常规凝血试验只能反映凝血过程中的某一阶段，仅能检测凝血过程中的某些成分，而不能反应凝血的全过程，用于评估凝血功能时具有明显的局限性。吴接玉[1]等研究发现，早期肝硬化组较正常组比较，常规凝血试验中的PT、APTT轻微延长，FIB无明显异常。而TEG参数中的R值、K值明显延长，α角明显减小。由此可见TEG较常规凝血试验更全面、准确地反映肝硬化患者的凝血状态。
3.2 TEG在肝癌中的应用
原发性肝癌患者常常合并严重的凝血功能紊乱，因为此时肝脏的合成功能明显减低，导致合成的凝血因子、抗凝因子明显减少，同时脾功能亢进引起血小板明显减少。肝癌患者机体内异常物质的分泌也可加重凝血功能障碍，故肝癌的凝血紊乱是异常复杂的，是获得性凝血功能障碍的原因之一。有研究发现，肝癌患者机体内多呈高凝状态，进而容易形成血栓[2]，而血栓的形成又会加重病情，运用TEG来监测肝癌患者的凝血功能，并根据监测结果进行有针对性的治疗有助于降低血栓栓塞的发生率。TEG能动态地、全面的、准确地检测肝癌患者凝血的全过程，能及时有效地对凝血因子、血小板以及纤维蛋白原等情况进行评估，能快速、准确地找到凝血障碍的原因，并指导临床对症治疗。TEG具有检测时间短、操作方便、可于床边检测的优点，目前已广泛运用于肝癌患者凝血状态的监测。
3.3TEG在肝移植中的应用
终末期肝病常常合并严重的凝血功能障碍，肝移植是治疗急、慢性终末期肝病的重要方法。随着科学技术的进步，肝移植的成功率有了较大的提升，但凝血功能紊乱仍是围手术期影响手术成败的重要因素之一。肝移植手术根据手术流程分为无肝前期、无肝期及新肝再灌注期。长时间手术、输注血液制品、再灌注损伤等都会导致肝移植患者凝血功能紊乱。有研究发现，TEG能最大限度地减少输血量，同时也减低了感染传染病的风险和节省了资源。TEG是一种简单、快捷、全面、准确的监测凝血功能的方法，能有效快速地监测肝移植患者术前、术中及术后的凝血状态，并能及时评估治疗效果，能针对性地指导合理临床成分输血，从而及时纠正肝移植患者凝血功能紊乱[3]。TEG可快速准确地判断肝移植患者凝血紊乱的原因，并指导针对性的治疗。研究发现，TEG参数的改变与临床输注血液成分的联系如下：参数R增大，输注冰冻血浆；参数MA减小，输注血小板；参数α变小，输注冷沉淀。
4.TEG的不足之处
TEG的不足之处主要表现在以下几个方面：（1）TEG检测受外界温度的影响，一般要求检测温度为37℃，温度过高或过低均会影响检测结果，如心脏手术需在低温条件下进行，低温导致不能准确地反应患者当时的凝血状态；（2）TEG要求半小时内检测，但临床上由于工作量大、标本运送及放置时间长等原因导致许多标本不能在半小时内完成，这些可能导致检测结果不准确；（3）TEG反应全血（即血浆和血细胞）对凝血功能的影响，然后体内正常凝血过程始于血小板粘附于受损伤的血管壁，尿毒症患者因血小板和血管内皮受损所致，故TEG无法真实地反应尿毒症患者的凝血状态；（4）常规TEG检测血小板时多以凝血酶为激动剂，对于长期抗血小板治疗的患者，常规TEG就不能真实地反应患者的凝血状况；（5）目前TEG没有统一的正常参考值范围，不利于指导临床诊疗[4]。
5.结语
综上所述，TEG能动态、全面地检测肝病患者凝血的全过程,能对凝血因子、纤维蛋白原、血小板以及纤溶等方面进行检测和评估,能快速明确凝血功能紊乱的原因，能有针对性地指导治疗及评估治疗效果。此外还具有操作简单、准确、快速、可于床边操作等优势。但因TEG价格较昂贵，因而限制了其在临床上的推广。尽管TEG存有许多不足，但随着不断的深入研究和临床实践，相信在不久的将来TEG定会发挥更大的用途，使更多的患者获益。
【参考文献】
[1]吴接玉，田明，李丹丹，等.血栓弹力图在早期肝硬化患者凝血功能状态评估中的作用[J].现代仪器与医疗，2014，20(6):39-40.
[2] Boccaccio C,Medico E.Cancer and blood coagulation.Cell Mol Life Sci.2006.63(9):1024-7.
[3] Lier H,Bottiger BW,Hinkelbein J,Krep H,Bernhard M.Coagulation management in multiple trauma:a systematic review.Intensive Care Med.2011.37(4):572-82.
[4] Dickinson KJ,Troxler M,Homer-Vanniasinkam S.The surgical application of point-of-care haemostasis and platelet function testing.Br J Surg.2008.95(11):1317-30.
作者简介：杜小龙（1988-），男，重庆市中医院，住院医师，主要从事消化系统疾病方向的研究.
论文作者:杜小龙,刘宇,杨小军
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第6期
论文发表时间:2018/3/13
标签：凝血论文; 血小板论文; 患者论文; 因子论文; 功能论文; 血栓论文; 肝癌论文; 《医药前沿》2018年2月第6期论文;