生命伦理学教学和对社会负责的医生的培养，本文主要内容关键词为：伦理学论文,医生论文,生命论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1.背景 最近几十年医学的巨大发展给人类生活带来了深刻的变化。现代人更健康，也更长寿了，医学的任务也发生了变化，从最初主要是保健发展到治疗（注：E.萧特：《健康世纪》，纽约：双日，1987年版。），而发展到现代，还包括预防。医学科学的进步强烈地冲击着人类社会。
世界著名神学家和伦理学家伯纳德·哈林（Bernard Haring）谈到现代医疗技术时曾说，现代医学应该把注意力从现在转到未来，从医患关系中关注个人人格至上转到关注医学的社会共同责任和关注整个人类社会。他指出：“我们必须对自由的涵义作新的勇敢的理解：自由表达为对整个人类和地球环境的社会责任。”（注：A.H.帕森斯、P.H.帕森斯：《保健伦理学》。多伦多：毕尔—爱默生公司1992年版，第Xiii页。）加拿大生命伦理学家亚瑟·帕森斯（Arthur Parsons）赞同这一观点，他指出：“我们需要摆脱严格以病人为中心的个人伦理学……并把更广阔的共同利益和对社会的责任作为整体来考虑。”（注：B.哈林：《医学伦理学》，印地安纳：法兹出版社1973年版，第5页。）
现代医学的巨大进步对个人生活和社会的冲击无疑是影响深远的，医疗技术的进步伴随着种种令人费解的道德难题，因此21世纪的医学教育工作者感到有必要改革医学教育课程，以适应新的实际情况。
2.医学范式的转换 过去，医学仅把人看作是一个生物机体，注意力主要集中在人的身体状况上，它认为人体疾病必定是由生物原因引起的，是由于人体器官、组织、细胞或大生物分子的病变。但是对病因的这种理解迄今已经受到了挑战，在此基础上发展出了对疾病的新解释。对人体疾病重新解释驱使医学走出仅仅以躯体为中心的模式，发展成从生物、心理、社会全方位地增进身心健康的整体医疗方法（注：C.L.谢里登、S.A.拉德马赫：《健康心理学：挑战生物医学模式》，纽约：约翰·威利—桑斯公司1992年版，第3－5页。）。
范式即指导整个学科研究活动的模式。范式确定所研究的问题并决定采用何种研究方法（注：T.S.库恩：《科学革命的结构》，芝加哥：芝加哥大学出版社1962年版。）。近代医学的发展经历了三个范式：
（1）生物医学模式。20 世纪医学科学的主导模式是生物医学模式。这一模式受到笛卡尔二元论哲学的很大影响，但这一模式仅仅考虑了生物医学因素的作用，而社会、心理、行为因素因为外在于人体机能，因此被忽略了。
（2）心身医学。 心身医学是研究心理社会因素和生物因素在健康和疾病中的相互作用的医学。它强调人的健康包含心身两方面，认为并非所有疾病都是由于病毒或细菌感染而引起的，生物因素只导致了部分疾病。埃德（Ader）认为所有的失调都可以称作心身性失调（注：R.埃德：《心身研究和心理免疫学研究》，载《心身医学》1980年第42期，第307—321页。），因为大脑接受、翻译、处理所有的感觉信息传入，并作出反应。生物、心理、社会因素交互影响，作用于人体，导致健康或疾病状态。心灵与肉体是互相联系互相影响的。
（3）生物—心理—社会模式。 生物—心理—社会模式并不意味着从此忽视了生物医学的影响。乔治·恩格尔（Georage Engel ）曾说：“我们正面临挑战，我们迫切需要拓宽克服疾病的途径，以能够既纳入心理社会疗法又不损失生物医学疗法的大量优点。”（注：G.L.恩格尔：《需要新的医学模式对生物医学的挑战》，载《科学》1977年第 196期，第130页。）生物—心理—社会模式认为社会因素、 环境因素和行为因素都能决定疾病的起因，它洞察到二十世纪人们的生活方式对现代病起了重要影响。
生物—心理—社会模式的理论基础是：任何事物都不是孤立的存在物。这样，它促使医生考虑外界因素对人体健康的影响，并且尝试去“整体地”对病人进行治疗。
3.时代需要的教学 医学范式的转换反映出现代医学发展的历程。医学的发展促使人们对医学教育的内容进行重新评价，从生物—心理—社会的角度对健康的涵义重新诠释，以使医学教育能够适应新的医学情况。哈佛医学院的新道路模式可谓这种尝试的一个很好范例。就台湾来说，台湾医学院校自90年代早期就开始考虑课程改革，并于1993年召开了医学教育会议，台湾所有医学院院长和许多教授及学生一道参加了为期三天的会议，大家共同探讨如何建构能回应新世纪挑战和满足新世纪需求的医学教育模式。11位在美国、加拿大从事医学教育工作的台湾籍学者也应邀参加会议，发表意见。会议达成一致信念：必须发展生命伦理学并且必须重视、强调生命伦理学。会议最后一天专门讨论了如何使生命伦理学教学在台付诸实施的问题。一些与会者建议采用典范教学法，即导师身体力行，为学生树立榜样，这样比仅仅课堂说教更有实效。还有一些与会者道出了他们的担心：医学教育过分重视临床训练，因而忽略了医学与人文学科的联系。虽然大会并没有提出任何正式建议，但许多医学院校作出了反应：要求医科学生修习生命伦理学课程，并计划在下学年开设相关课程。
基于生命伦理学包含的几条基本原则，国立台湾大学医学院最早提出“医学人文学”概念，使用这一术语意在准确指出：生命伦理学课程也必须包括相关学科，例如医学心理学、医学社会学、死亡学、医学人类学、医学史、生活哲学、医患交流和宗教等学科，这正和哈佛医学院对这一问题的理解一致。马丽·J.D.古德博士在台湾98年4 月召开的医学伦理学教育会议上，介绍她在哈佛大学的教学经验时指出：“我院教师一致赞同生命伦理学应立足于社会科学的基础之上，并检验道德行为，道德推理和伦理准则。我们也赞同生命伦理学是情境性的，不仅应清楚临床实际，而且应当了解实行卫生保健的社会环境。”（注：M.J.D.古德：《医学伦理学教育：世界趋势和哈佛的经验——在台湾101 届医学教育年会上的发言》，台北：台湾大学医学院1998年版，第4—5页。）除上述一致的理解之外，台湾医学院校使用“医学人文学”概念，亦意在强调技术化时代的医疗实践中的人的价值。科学和技术本身是独立于价值的，但它们给人类造成的后果可能是建设性的也可能是毁灭性的。为确保医疗知识和医疗技术的进步服务于促进人类的健康、幸福和维护人类尊严，必须给学生提供机会，让他们去研究人的状况和人的生存的复杂性。之所以要如此强调，其目的可以归纳如下（注：M.C. 泰：《1993年医学教育会议特刊：生物医学伦理学、医学教育和塑造有社会责任感的保健专业人员》，台北：台湾大学医学院1993年版，第162页。M.B.李、Y.C.李：《台湾医学教育现状，101届台湾医学教育年会上的发言》，台北：台湾大学医学院1998年版，第15页。）：
（1）培养对人格的整体性理解；
（2 ）使学生／青年医生了解医学人性的一面及包括生活方式在内的环境对健康的影响；
（3）给学生／青年医生提供机会， 让他们在获取医学知识的同时能不断反省自身；
（4 ）在学生和青年医生的头脑中培养“救死扶伤是我的天职”的使命感；
（5）学习伦理学理论并把它应用于临床研究， 从而使学生／医生能解决日常医疗生活中的伦理难题；
（6）增强医生们的社会责任意识。
简而言之，医学人文学试图以一种对人更好的理解来装备学生的头脑，以期培养出未来的医生——他不仅有效医治疾病，而且力图恢复人的完整性（一个肉体的、精神的、社会的人），同时促进社会公正。
为了达到上述目标，台湾国立大学医学院从1995年开始实行一个新的课程计划，开设医学人文学方面的课程。教学方式也从以前主要单方面的讲授转变为学生通过报告研究结果参与教学。具体操作如下：班级分成16－22人的若干小班，每次上课选派4 个学生向全班报告他们的研究结果，然后全班就他们的研究报告展开讨论。每次讨论均有两至三位教授到课进行指导。共安排16个单元的讨论，内容涉及生物医学伦理学，医学法律、临床行为、利益和冲突、医学宣言、医学中的权利和义务、医学研究伦理、生殖技术、生与死、生命的延长和中止等主题。
这种新教育模式也许并没有解决我们面临的不断变化的问题，但它是试图解决问题的一种尝试。台湾的其它医学院校也修改了课程计划，并成立了医学人文学系（或社会医学系），希望学生们意识到医学治疗的不仅仅是疾病，而且是人，是身体、心灵和社会的综合体。例如，台中中国医学院从1997年起开设医学心理学、医学和社会、死亡学选修课；中山医学院也开设了上述课程并另设了宗教哲学。佛教慈济医学院除了开设生物医学伦理学、医学心理学和医患交流课之外，还要求学生熟悉愿将遗体捐献用作医学研究的志愿者的生平，这样使学生在实验课上做人体解剖实验时，认识到无论是否仍有生命，人体都是神圣庄严的，要学会尊重生命。在所有新设课程中，生命伦理学仍被认为是医学人文学的基础。
4.社会责任感 向学生头脑中灌输移情感，同时增大他们成为对自己，对患者并对整个社会负责的称职医生，这就是引入医学人文学课程的目的所在。
在台湾传统中，医生不仅帮助人们增进健康，而且积极维护社会公正。人们去看医生不仅仅是为了治疗疾病，而且也是想得到一些建议，来解决家庭、邻里矛盾和社会问题。传统医生往往是村里受教育程度最高并最受尊敬的人，经常被推举担任村中的公职。人们希望医生不仅是健康的护卫者，而且还要热心参与社会事务，担负社会责任。
责任感是关于责任的承担和承诺的履行。有责任感的医生清醒而本着良心承诺对挽救生命这一任务负责，并乐意承担这一任务的成功和失败的责任。他们全心投入工作，看到生命的潜力和任务的风险。责任并不是具体的一件事物，而是人与人之间或人与环境之间的一种关系。如何理解责任和履行责任，有几种不同模型（注：H.R.尼布尔：《责任的本质》，纽约：哈伯－罗公司1963年版，第47—68页。）：
（1）医生是上帝：我作为医生的任务是医治病人。 而且作为交换，病人得付给我报酬。只要您付了钱，我的目的达到，我就给你治病。这是一种强调目的的目的论反应。可以说是我要事情发生它就按照我的意志发生了……
（2）医生是公民：我作为医生的基本职责是医治病人。 这是我的职业。即使病人也许付不起报酬，我也仍然会履行我作为医生的职责去医治他。这是一种义务论伦理学，它强调义务。明确的规则详细规定了权利的行使，道德生活也就是履行遵守这些规则的义务。
（3）医生是回答者：病人是有困难的人， 我的职责不仅仅是帮助他们，而且是确保他们受到照顾。他们就像是我的亲兄弟，或是需要父亲照料的孩子。我就是他们的亲兄弟或父亲，伸出我对他们的关心之手。这位医生是在和病人交流，他所关心的不限于自己周遭直接的环境，而是整个社会。
一个有社会责任感的医生尽力满足患者的要求并视患者为亲密的朋友，他做事不为一己之利而是为了整个社会的利益。在与他人的关系中，他所做的不是为了达到个人目标或仅仅是为了履行义务。他处事为人总是超越了狭隘的个人而服务于社会的需要。有这样的社会责任感的医生也就是台湾传统所谓的优秀医生。台湾有句话说：“优秀医生救治民族危难，普通医生救治精神颓废，初等医生仅医治病痛罢了”。意即医生的责任有三个层次：保护健康、治愈疾病；恢复人的精神的完满；促进社会公正。如此为医与病人之间是一种代理关系，正如父亲对待孩子。父亲是孩子们的代理者，从来不是孤立的个人，总是替孩子着想，为孩子服务。
5.结语 应该说优秀医生的境界很不容易达到。已与过去大不相同的年代，难免有人认为这种追求有点不太现实。可是，既有医生传统的崇高社会现象在先，现代医学教育怎能不设立一个崇高的目标去追求？医生能在治病救人的同时关心社会的和谐和公正吗？这取决于导师典范作用的发挥和合理的教育课程内容。台湾大学医学院院长说得好：“现代医学教育是传授一种人文化的医学以使学生可以理解、经验和掌握医学的人文哲学，并因此建立自己的价值理论和伦理标准，最终建立起自己的生活哲学。只有我们达到了这个目标，我们才能说我们的教育是成功了。”（注：B.S.谢：《医学入门》，台北：台湾大学医学院1997年版，第85页。）