周成双１ 陈俊１通讯作者 朱善良１ 左维嵩１ 莫绪明２ 毛羽１ 刘浩１１．江苏南京医科大学附属南京儿童医院超声科 江苏 南京 ２１０００８;２．江苏南京医科大学附属南京儿童医院心胸外科 江苏 南京 ２１０００８ 基金项目:南京医科大学科技发展基金面上项目(２０１４NJMU１５２)
【摘要】 目的 研究经食管超声心动图(TEE)指导、监测偏心型封堵器在经胸微创行干下型室间隔缺损(VSD)的镶嵌术,探讨手术的可行性,评价其临床价值及近期疗效.方法 回顾性分析我院利用偏心型封堵器成功治疗１１例干下型VSD的微创镶嵌术,术前所有患儿通过经胸超声心动图详细筛查,均为干下型VSD,无明显主动脉瓣脱垂及中度以上反流,术中TEE指导、监测整个封堵过程,评价即刻封堵效果.结果１１例微创镶嵌术全部成功.术后即刻TEE 显示封堵器与VSD边缘吻合紧密,未出现残余分流,主动脉瓣、肺动脉瓣无明显反流.所有患儿术后随访均见封堵器位置正常,未出现其它严重并发症.结论 在TEE指导和监测下,偏心型封堵器治疗干下型VSD的微创镶嵌术,操作简单,创伤小,安全性高,近期疗效满意. 【关键词】 食管超声心动图; 偏心型封堵器; 镶嵌; 先天性心脏病; 室间隔缺损【中图分类号】R５４１．４【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５３５－０２
室间隔缺损(ventricularseptaldefect,VSD)是最常见的先天性心脏病之一,约占整个先天性心脏病的２０％~３０％[１],以前传统治疗方法为体外循环(CPB)下外科修补和内科经心导管介入封堵治疗,但无论哪种方法均存在明显的缺点和局限性[２].近年来,采用经胸微创镶嵌治疗婴幼儿室间隔缺损日益得到重视,并取得了较好的临床效果,但对于缺损位置较高的干下型VSD,因其解剖位置特殊,邻近主动脉瓣及肺动脉瓣,且部分病例可因缺乏支撑而致主动脉瓣脱垂于缺损内,并伴有主动脉瓣关闭不全,而封堵后也有可能引起瓣膜功能不全,是否行微创镶嵌术尚有较大争议.本文回顾性分析经食管超声心动图(TEE)指导、监测下,利用偏心型封堵器成功实施了１１例干下型VSD 的微创镶嵌治疗,充分体现了TEE 在该术中的价值和重要性.近期效果良好, 现报告如下.
１ 资料与方法
１．１ 研究对象选择２０１０年１月至２０１５年７月间接受微创镶嵌手术的１１例干下型VSD 患儿,男７例,女４例,年龄４岁~８岁,平均５．５４±１．７６岁,体重１５．４~４１．１Kg,平均２４．６±１３．９Kg.术前通过经胸超声心动图(TTE)检查缺损均位于肺动脉瓣下,大动脉短轴切面上缺损位于１２点半至１点位置(图１),左室长轴切面缺损紧靠主动脉瓣的右冠状动脉瓣,１例主动脉瓣右冠瓣轻微脱垂,不伴有其他心脏畸形.彩色多普勒超声心动图检查观察心室水平分流均为左向右分流,无明显肺动脉高压. １．２ 仪器与方法１．２．１ 仪器 采用美国飞利浦公司PhilipsIE３３彩色多普勒超声诊断仪,TEE 探头为直径６mm 的小儿多平面探头,频率分别为４~７MHz.１．２．２ 方法 全麻气管插管后,在探头表面涂以耦合剂,将TEE探头缓慢插入食管,同时观察有无压迫气管的症状,进入的深度约为２０~３０mm.全程指导、监测整个手术过程.在手术开始前,使探头作０o~１８０o切面检查,观测缺损部位、大小及其与周边解剖关系,最重要的是观察缺损距离主动脉瓣的距离(将探头旋转至１００o~１２０o,左心房室主动脉长轴断面),注意有无主动脉瓣脱垂及反流情况,选取相应的封堵器型号备用.手术中,患儿取平卧位,胸骨左侧２－３肋间切口,约３~５cm 长,纵型切开心包下部,食指轻压右室前壁表面,避开冠脉血管,TEE指引下选择与VSD 角度最小、距离最近点,确定为穿刺点(离室间隔缺损垂直距离最近处),取５－０Prolene线作“U”形荷包,此时TEE仔细观察缺损位置,尽量将荷包缝线位置选择在正对VSD 处,以使鞘管能尽量垂直穿过室间隔.然后选择合适的穿刺针(１８号或２０号),TEE引导下,插入引导钢丝,钢丝直头端进入右室腔(≤１cm),悬空,待TEE 定位清楚后,snookerlike方法“瞄”向室间隔缺损分流束进入左室侧,退出穿刺针外鞘, 沿导丝导入８F动脉止血鞘过室间隔缺损进入左心室腔,根据TEE,此时应观察左心室腔内是否出现“双管征”(图２).待证实后,取７F动脉止血鞘装载非对称型室间隔缺损封堵器插入８F动脉鞘,送出封堵器左盘面,调整无边的一侧在主动脉瓣侧,回拉推送杆将左室盘片贴附在室间隔后,仔细定位主动脉瓣及二、三尖瓣,避免损伤.再释放封堵器腰部和右盘面,使右盘面紧贴室间隔右心室面,注意有无挤压肺动脉瓣根部,在TEE 监测下作反复推、拉实验,确认封堵器位置固定无误,彩色血流显像无残余分流,释放封堵器(图３).释放后继续监测１５min,以防封堵器脱落及其他并发症出现.
１．３ 统计学分析所有测值以X±s表示,采用SPSS１５．０统计学软件进行分析.术前、术后各指标比较用方差分析,采用配对t检验,P＜０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果
２．１ 术中TEE测量结果及评价即刻封堵效果本组病例术前TEE测量的VSD直径３~５mm,平均４．１２±０．６５mm,mm, 缺损上缘距主动脉瓣０~１mm,距离肺动脉瓣０mm.使用VSD偏心型封堵器的直径４~６mm,平均４．４５±０．７１mm.１１例患儿均１次封堵成功,术中TEE 评价即刻封堵效果,显示１１例患者的封堵器与VSD边缘吻合紧密,,封堵器不影响主动脉瓣开放活动,无封堵器移位. ２．２ 术后TTE随访结果本组患儿术后１个月、３个月、６个月于门诊行经TTE复查,封堵器未见移位,未出现加重主动脉瓣反流等现象,术前所有患儿左心房、室及肺动脉径线均大于同龄儿童,术后１月内,各径线值均略小于术前(P＞０．０５),１月后,各径线较术前明显减小,差异有统计学意义.
３ 讨论
微创镶嵌技术治疗VSD是目前医学领域的热点之一[３],但大多数要求VSD上缘距主动脉右冠瓣＞２mm,对于上缘与主动脉右冠瓣及肺动脉瓣无距离的的干下型VSD因其解剖位置较高,临近主动脉瓣及肺动脉瓣,曾被列为镶嵌治疗的禁忌证.近年来随着封堵器的改善和发展,特别是国产偏心封堵器的问世及镶嵌技术的日臻成熟,进一步扩大了VSD 治疗的适应症,使相当一部分干下型VSD患者得以实现微创镶嵌治疗. 与传统体外循环(CPB)下外科修补和内科经心导管介入封堵治疗相比,具有以下优点:(１)手术适应症广,特别对于年龄较小的婴幼儿,不必经股动静脉置管传送封堵器,避免了损伤血管内膜的风险.(２)安全性高,手术有对心脏的解剖相当熟悉外科医师操作,在手术室进行,如出现意外情况可直接体外循环修补.(３)避免了体外循环和术后置引流管;(４)胸前切口小,疤痕不明显.(５)采用经TEE引导下行室间隔缺损封堵术,术中能清楚显示封堵全过程,无需X线引导,避免了长时间的X线辐射及摄入造影剂,且手术在食管超声实时监控下,能即时检测封堵器对二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣的影响.(６)封堵过程直观且安全,推送鞘管放封堵器路径短且鞘管几乎垂直于室间隔缺损,位置准确快速.(７)封堵器脱落发生率低,封堵器的硬度大,产生的回缩力也较大,能够更紧密与室间隔缺损边缘卡住,并且用垂直来回推拉试验封堵器有无脱落.(８)手术操作时间短,术后恢复较常规开胸快,术后脱离呼吸机时间短,ICU(重症加强护理病房)时间明显比常规体外循环修补减少,住院时间也相应减少.TEE在偏心型封堵器治疗干下型VSD微创镶嵌手术中,无论是术前测量VSD大小,了解VSD部位及与周边解剖关系,供术者选择封堵器大小,术中指导封堵器的释放以及术后疗效评价,均起着举足轻重的作用,直接关系着手术成败.我们通过本组实践体会如下: ３．１ TEE在实施封堵前应用在手术开始前进一步筛选患者时要注意与多个切面进行扫查,重点了解VSD与主动脉瓣的距离,注意观察主动脉瓣脱垂与反流的情况,若发现脱垂与反流情况较重,应终止手术,以免术后加重对主动脉瓣的影响.因此一般选用的封堵器型号(腰部直径)比实际测定的VSD 直径大１－２mm 即可.TEE引导下经胸微创封堵技术易于重复操作,如果存在残余分流,每次仅需增加１mm,直至分流消失,这样就可降低了使用过大封堵器的可能性. ３．２ TEE术中应用首先选择穿刺点,根据VSD部位不同,采用不同的切面选择穿刺点位置. 其中食管中段左心房室主动脉长轴断面最为准确,尽量选择与VSD角度最小、距离最近点,确定为穿刺点.在导引钢丝及输送鞘管通过VSD 到达左心室腔的过程中,要多个切面检查,以确定其真正进入到左室腔,防止因探查角度的原因发生错误判断,误使封堵伞左室盘在右室内释放.在送出封堵器左盘面时,指导手术者调整无边的一侧在主动脉瓣侧,回拉推送杆将左室盘片贴附在室间隔后,仔细观察主动脉瓣启闭情况,观察反流量.若主动脉瓣反流未加重,则释放封堵器腰部和右盘面,使右盘面紧贴室间隔右心室面.封堵器释放到位后,即刻做反复轻轻推拉实验,观察封堵器位置、稳定性,有无残余分流,对注意有无挤压肺动脉瓣,观察肺动脉瓣启闭运动.若有残余分流,可回收封堵器,调整或更换型号后,重新释放到位.在确定室水平无分流、主动脉瓣功能完好、封堵器打开的形状良好的情况下表明封堵手术成功. 目前我们观察的时间较短,本组１１例患儿术后均未出现封堵器脱落及加重主动脉瓣反流现象,但仍需长期临床随访研究.另外此类镶嵌治疗部分为低龄患儿,而本组所有患儿均在TEE引导下完成,因此术中对于食管超声的选择要高度谨慎,需即时观察有无出现压迫气管、损伤食道及严重心律失常等并发症. 总之,经食管超声心动图指导下,应用偏心型封堵器治疗干下型VSD 的微创镶嵌术近期疗效可靠,使用安全,是值得进一步临床研究的治疗方法. 参考文献[１] MinetteMS,SahnDJ．Ventricularseptaldefects．Circulation．２００６,１１４ (２０):２１９０－２１９７． [２] 曾祥军,陶凉,陈绪发,等．经胸骨下段小切口行室间隔封堵的近期疗效评价[J]．中国微创外科杂志,２００９,９(５):３９７－３９８． [３] 邢泉生,泮思林,武钦,等．经胸微创非体外循环下封堵室间隔缺损:多中心经验和近中期随访结果．中华胸心血管外科杂志,２０１１,２７(５):２５９－２６３．
论文作者:周成双１ 陈俊１通讯作者 朱善良１ 左维嵩１ 莫绪明２ 毛羽
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：主动脉论文; 室间隔论文; 肺动脉论文; 超声论文; 术后论文; 微创论文; 食管论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;