（浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003）
摘要：总结1例采用连续性血液净化联合血浆置换救治重症砷化氢中毒患者的护理体会。早期进行血浆置换及连续性血液净化是迅速控制溶血，预防急性肾功能衰竭的有效措施。护理重点包括血浆置换的护理、连续性血液净化的护理及心理护理，治疗过程中密切监测尿量，详细记录24小时出入量，观察尿色变化，关注各项化验指标。经治疗和护理，患者病情好转出院。
关键词：重症砷化氢中毒；连续性血液净化；血浆置换；护理
砷化氢（arsine AsH3）是一种无色略带大蒜味的剧毒气体，主要经呼吸道吸入引起中毒，其主要中毒表现为急性血管内溶血及急性肾功能衰竭，并可累及肝脏、心脏、呼吸系统及神经系统等多器官损伤。砷化氢的暴露剂量大或抢救不及时，可并发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[1]，死亡率高达20%~30%[2]。我院近期采用连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）联合血浆置换（plasma exchange，PE）治疗1例重症砷化氢中毒患者，取得良好效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 患者男性，55岁，既往体健，于2019年5月13日在工厂擦拭机器时吸入刺激性气体，当时无胸闷气急，无头痛头晕等不适。夜间于家中解血尿3次，呈酱油色，伴腹痛，位于中上腹，呈绞痛，持续不能缓解。入院时，患者皮肤巩膜黄染明显；查血示：肌酐、尿素、总胆红素、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶均明显升高，血红蛋白下降。考虑为急性吸入性气体中毒（砷化氢）；急性中毒性溶血；急性肾功能衰竭；中毒性肝损伤。
1.2治疗方法
1.2 1基础治疗：应用甲泼尼龙、还原性谷胱甘肽、异甘草酸镁控制溶血及护肝，应用5%碳酸氢钠碱化尿液，前列地尔改善微循环，联合补液、抗炎维持水电解质酸碱平衡，能量支持等对症治疗。
1.2 2血浆置换治疗（PE）：血管通路采用右侧股静脉临时置管，应用Accura血液净化仪，血浆分离器旭化成OP-08W及百特血滤管路进行血浆置换治疗，低分子肝素钠抗凝，共进行3次血浆置换（5月14—16日），血流量100-150ml/h，血浆置换速度为1000 ml/h，置换量为同型新鲜冰冻血浆1500ml~1600ml加6.7%白蛋白450ml，每次治疗时间为2—3小时。
1.2 3连续性血液净化治疗（CVVH）：选用费森multifiltrate床边机，AV1000S的透析器，有效膜面积为1.8m2，置换液为血液滤过置换基础液，低分子肝素钠抗凝，根据患者凝血功能及有无出血情况决定其用量。血流速度为200～230ml/min，共进行12次连续性血液净化（CVVH）治疗，每次8～24小时。
1.3监测指标
观察血液净化治疗前后症状和体征的变化，实验室各项指标的变化，包括治疗前，治疗后16项溶血相关指标，分别为血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、前白蛋白（PAB）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、总胆红素（TBIL）、非结合胆红素（IBIL）、结合胆红素（DBIL）、红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、网织红细胞（Ret）、肌酐（Cre）、尿素氮（Bun）。
2 结果
2.1临床症状及体征的变化
患者经过PE联合CVVH治疗后恶心、胸闷、腹痛、酱油色尿、皮肤巩膜黄染明显缓解，维持HD治疗17次后肾功能明显好转，尿量尿色正常，24h尿量为2600～3800ml，于6月28日拔除血透临时导管，观察一周后痊愈出院。
2.2治疗前后各实验室指标的变化
2.2 1 胆红素指标的变化 患者入院时TBIL为60.3μmmol／L、IBIL为50.6μmmol／L、DBIL为9.7μmmol／L，均于治疗后第五天恢复正常水平。
2.2 2 血清酶学指标的变化 患者入院时ALT 42U/L、AST 166U/L、LDH 6047U/L、CK 127U/L。AST和CK于治疗后第10天达到正常值，分别为37U/L、22U/L。LDH于治疗后第一天即显著降低。
2.2 3 血清蛋白的变化 患者入院时TP、ALB均低于正常值，经治疗后第7天恢复正常，GLB无明显变化。
2.2 4 肾功能指标的变化 患者于入院时肌酐水平明显高于正常值420μmmol/l，于出院时维持在219μmmol/l左右。尿素氮于治疗后第一天即明显下降。
3 护理
3.1心理护理
患者是因工作时意外事件发生的急性重度AsH3中毒，并出现不同程度的皮肤及巩膜黄染，酱油色尿等症状，病情进展迅速、治疗时间长、方式复杂、费用高昂，加之对疾病知识的缺乏，担心预后不良，表现出不同程度的紧张、恐慌、焦虑、抑郁等心理反应。护士应加强与患者及家属的沟通，向患者及家属介绍砷化氢中毒有关的医学知识，及血浆置换和血液净化对砷化氢的作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者在面对大量血液的输入输出及陌生的机器时，难免会出现紧张、害怕、焦虑不安等情绪，护理人员应耐心做好解释工作，注意在治疗过程中多与患者沟通，介绍治疗的目的、注意事项、治疗时间及治疗效果，以缓解患者的紧张情绪，使其积极主动配合治疗。鼓励患者，帮助其树立治疗疾病的信心。
3.2血浆置换治疗的护理
①过敏反应的预防：血浆置换过程中应用大量新鲜血浆易引起过敏反应，在治疗前遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射可以有效预防过敏反应的发生，管路预冲时需用3000ml生理盐水彻底预冲，不残留热源、过敏原，严格无菌技术操作。治疗前及治疗过程中需对血浆进行双人核对，确保输入同型血浆。治疗过程中密切观察患者有无皮肤瘙痒、皮疹、胸闷等过敏症状。②低钙血症的预防：新鲜冰冻血浆中含有枸橼酸钠，可以与血液中的钙离子结合，导致血钙浓度降低，易引起口唇发麻、肌肉痉挛、四肢抽搐等低钙症状，血浆置换过程中需遵医嘱给予10%葡酸钙20ml+50%葡萄糖40ml微泵静推。③低血压的观察与预防：低血压与胶体渗透压下降速度过快，体外循环容量过大，血流速度过快等因素有关。血浆置换过程中需给予患者持续心电监护及血氧饱和度监测，每15~30min测量一次血压，密切观察患者意识状态，有无面色苍白、出汗、心悸、头晕等症状，并记录在护理记录单上。合理设置参数，速度不宜过快，每小时血浆置换量不超过1L。④机器各项参数的观察：PE治疗过程中应密切监测各项参数变化，特别是动脉压、静脉压、跨膜压，熟悉管路各压力报警的意义。保持管路通畅，不扭曲打折，各处接口连接紧密。由于输入血浆量大，护士应密切关注血浆袋内的量，及时更换，避免挂空。同时观察废液袋内置换出的血浆颜色，根据医嘱留取废弃血浆的标本。
3.3连续性血液净化的护理
①密切观察患者的生命体征、意识、肢体活动及末梢循环情况，特别是血压的变化，若在治疗过程中出现低血压应立即报告医生，遵医嘱调节超滤量并补液，详细记录患者24小时出入量。②观察患者出血情况，如股静脉穿刺处有无渗血，身体其他部位有无淤青瘀斑，有无血尿，鼻腔、牙龈、消化道等有无出血倾向。在治疗过程中发现置换出的废液呈粉红色，机器频繁漏血报警，考虑为砷化氢中毒引起的溶血导致废液呈粉红色和漏血报警，排除滤器破膜的情况，继续观察废液的颜色，如颜色加深，应立即汇报医生。③观察管路的凝血情况，凝血主要与抗凝剂剂量不足、血流不畅、患者高凝状态等有关。当发现静脉压或跨膜压明显升高时，应立即回血，更换透析器及管路继续治疗，并报告医生，遵医嘱调整方案或增加抗凝剂用量。④预防导管相关性血流感染，在行血液净化治疗前后，加强操作护士洗手的依从性，严格无菌操作，临时管穿刺处分别用碘伏纱布和酒精纱布由内向外消毒，两侧导管口用酒精棉球消毒两遍，在调整导管位置后及时消毒穿刺处，更换无菌敷料。治疗期间，严格禁止家属探视。
4 讨论
血浆置换（PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化治疗方法，其基本过程是将患者的血液引出体外，经过血浆分离器将患者的血浆从全血中分离出来，弃去分离出的异常血浆，把细胞成分及等量的新鲜冰冻血浆或人血白蛋白等输回体内，达到清除患者血浆中致病物质的目的[3]。砷化物属于高毒性气体，经呼吸道吸入后，进入血液的砷化氢90%~95%迅速与红细胞的血红蛋白结合形成砷-血红蛋白复合物、砷氧化物或自由基等，引发脂质过氧化反应，从而导致红细胞破损，引起溶血；砷化氢还可在谷胱甘肽过氧化酶作用下，使还原型谷胱甘肽氧化成氧化型谷胱甘肽，导致细胞膜脆性增加，细胞崩解，引起溶血[4]，红细胞大量破坏后，砷—血红蛋白复合物，红细胞碎片，血红蛋白管型等阻塞肾小管，导致急性肾损伤，砷化氢引起的溶血和肾脏损伤是急性中毒早期死亡的主要原因[5]。PE具有清除砷—血红蛋白复合物及其氧化物，游离血红蛋白，红细胞碎片等中大分子物质的作用，可快速阻断AsH3所致溶血的持续发生，对控制溶血，预防急性肾衰竭有明显作用[6]，但其缺点是不能调节内环境紊乱。而CVVH通过溶质对流弥散作用可逐步连续清除中小分子（包括小分子毒素，炎症介质，内毒素的片段和代谢产物），纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持机体内环境稳定[7]。患者吸入高浓度砷化氢后，0.8h即可出现急性血管内溶血，3~12h可发生急性肾功能衰竭[8]。对于急性重症砷化氢中毒患者应尽早选择PE联合CVVH治疗，可在短时间内清除体内毒素，迅速缓解中毒症状，减轻炎性“瀑布样”级联反应对器功能的损害[9]，减少患者多器官功能障碍的发生。
参考文献
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论文作者:陈凯莹,袁静,应金萍
论文发表刊物:《航空军医》2019年9期
论文发表时间:2019/9/24
标签：血浆论文; 患者论文; 血液论文; 化氢论文; 血红蛋白论文; 连续性论文; 红细胞论文; 《航空军医》2019年9期论文;