中南大学湘雅三医院肾内科 湖南长沙 410000
腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD），特别是长时间不卧床的腹膜透析（Continuous Ambulatorg Peritoneal Dialysis，CAPD）为一种有效治疗终末期肾病的肾脏替代疗法，当前已普遍应用于国内外[1]。大量研究指出，腹膜透析相关性腹膜炎这种并发症极易发生在慢性肾功能不全病人的CAPD治疗过程中 [2]，虽然只有5％以下的腹膜炎会导致死亡，但其仍是直接导致 PD患者死亡的主要原因（约占16%）[3-8]。此外，腹膜严重感染或炎症慢性迁延是腹膜超滤衰竭、转为长期血液透析的主要原因[9]。
1 诊断标准
本研究依照国际腹膜透析协会PD于2016年提出的有关腹膜透析相关感染指南对腹膜透析相关性腹膜炎疾病进行诊断，需满足下列3项指标中的≥2项内容：①伴腹膜炎的相关体征及症状，特别是发热、腹痛和透出液呈混浊状态；②常规状态下，透出液中中性分叶核粒细胞超过50％、白细胞水平超过100×106／L；③细菌培养或透出液革兰染色能够检测到致病菌。复发性腹膜炎表示距离上次腹膜炎完成治疗后28天再次出现、致病菌一致或培养结果呈阴性的腹膜炎[10]，这种情况不属于新发腹膜炎疾病。通过临床实践发现，如果观察到腹膜透析病人的腹膜透析液较浑浊则其很可能属于腹膜炎，但同样需要和某些因感染性诱因引起的透析液浑浊相鉴别，包括化学因子刺激腹膜、过敏等引起嗜酸性粒细胞水平上升，胸导管受阻导致的乳糜性腹水，不同因素引起的腹腔内出血，腹腔内肿瘤等均能导致透析液呈浑浊状态，研究还表明病人干腹后第一次引流获得的腹膜透析液同样较浑浊，此时可能并未伴有感染[11]。
2 腹膜炎的发病率
2016年国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南建议每个腹膜透析中心都应以年为周期监控腹膜炎的发病率（1c）；监测的指标应包括腹膜炎总发生率、特定病原体所致腹膜炎发生率、年内无腹膜炎发生患者所占比例和相关病原体的抗菌药物敏感性（1C）；推荐腹膜炎发生率用发生次数／病人年进行表示（未分级）；而特定病原体所致腹膜炎发生率用发生次数／年表示（未分级）。一些腹膜透析中心还会监控腹膜炎相关性死亡的发生率（定义为未控制的腹膜炎28天内出现的死亡，或由于腹膜炎住院病人在住院时发生的死亡）。此外，指南还表示腹膜炎发生率的控制标准，每个腹膜透析中心每年腹膜炎总发生不应超过0．5次／人。
3 腹膜炎的发生机制
目前医学界认为[12]，腹膜透析相关性腹膜炎疾病的发生及演变与病人腹膜的免疫能力降低、肠道细菌移位、外源性感染率上升存在紧密的联系。此外，有研究指出[13]，除了以上影响因素外，腹膜透析液pH下降（腹腔防御细胞破坏）、低钙透析液、腹膜透析液处于高渗透压状态（对杀伤细胞、白细胞能力产生影响）、乳酸盐透析液、腹膜透析液内含有颗粒物（对酵母多糖颗粒中淋巴细胞、巨噬细胞的吞噬能力产生负面效应）、营养缺乏、腹膜透析液的更换频度增加将对腹腔防御能力产生影响，使得腹腔中防御细胞组分改变，并对防御细胞灭活及吞噬病原微生物的能力产生抑制，上述因素均是诱发腹膜透析相关性腹膜炎的原因。
4 腹膜透析相关腹膜炎的危险因素
4.1 年龄与透析龄
黄柳等[14]研究显示，年龄越大者，发生腹膜炎风险越大；还有3项研究指出65岁或者70岁以上的老年人更易发生腹膜炎[15-17]；但是有3项研究尚未验证年龄和腹膜炎风险间有着关联[18-20]。该结果类似于Zent[21]等得出的研究结论，1项有效纳入11975名研究对象的调查研究结果指出＜65岁的病人同样易发腹膜炎。许义[22]等指出：CAPD病人的透析月龄处于1月～6月、7月～12月、19月～24月、25月～30月范围内其6个月内发生腹膜炎的可能性比透析月龄处于13月～18月、31月～36月范围内患者更高；当CAPD病人的透析月龄处于1月～12月时，相比于前6个月，后6个月更易发生腹膜炎。此外，万程等[37]研究结果显示较长透析龄的患者易于反复发生腹膜炎。原因考虑较长的PD时间导致腹膜和腹膜巨噬细胞功能改变[38]，由此可能降低腹膜对感染的免疫防御功能，从而导致腹膜炎的反复发生。
4.2 原发疾病
糖尿病肾病是慢性肾衰竭的主要原因之一，王青[23]通过深入研究76例腹膜透析病人结果表明糖尿病肾病病人发生腹膜炎的可能性较高。此外，Nessim[24]等指出相比于男性，女性糖尿病病人更易罹患腹膜炎。Han[25]等研究显示糖尿病可以增加腹膜炎死亡的风险。糖尿病能在一定程度上诱发感染，很多研究者指出其同样能诱发腹膜透析相关性腹膜炎病变。有些研究尚未阐明糖尿病和腹膜炎风险间的具体关联[18，26]，Huang[27]等指出性肾炎（Lupus Nephritis，LN）这种原发病能够诱发腹膜炎；Nessim[24]等表示肾小球肾炎这种原发病不易诱发腹膜炎。
4.3 残肾功能
Perez 等[47]研究显示，基线 GFR 将对腹膜炎发生率、腹膜炎相关死亡产生特定的、持续的影响；基线 GFR 与上述不利结局负相关。该研究分析具有较好残肾功能的PD患者所需腹膜透析剂量较低，使得换液操作的次数较少，由此可能降低接触污染的几率。此外，较差的残肾功能往往意味着PD 患者基础情况更差，此与患者透析不充分、营养不良、炎症和容量超负荷密切相关。
4.4 营养因素
还有研究者指出，腹膜炎和低白蛋白血症同样存在紧密的联系[19]。杨林[28]等研究也显示：腹膜炎组与非腹膜炎组比较，其Hb水平、ALB低，差异有统计学意义；发生机制是患者的低蛋白血症、较低的抵抗力，易伴发肠道菌群异常与腹膜炎疾病的发生及演变存在联系。或者由于营养缺乏引起炎症反应、低清蛋白血症和贫血均可能诱发感染[29]。但是也有文献尚未阐明低血清白蛋白与腹膜炎间的具体联系[19，25]。因此，纠正营养不良是否会降低腹膜炎发病率、死亡率还需要进一步探讨。
4.5 肠道因素
2项研究[30，34]显示，G -杆菌感染相关性腹膜炎的主要致病菌是大肠杆菌，肠道侵入大肠杆菌后可能引起腹膜炎，该疾病不断发生，与病人肠道功能异常联系紧密，有研究数据表明低钾血症和腹膜透析相关性腹膜炎间存在一定的关联，低钾血症常诱发肠杆菌这种类型的腹膜炎病原菌[35]，低血钾能够将巨噬细胞的杀菌及吞噬功能下降，抑制腹腔巨噬细胞的能力，最终导致腹膜炎的发生[36]。
4.6 患者操作因素
李璐[30]等在一项222例次腹膜透析相关性腹膜炎的转归与预后分析调查中发现G +球菌感染性腹膜炎病人极易感染表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球，和工作人员的异常操作存在联系。还有研究表明术后早期阶段诱发的腹透相关性腹膜炎中以球菌为主[31]，当前也有研究表明和接触性污染存在联系[32]，工作人员不规范的操作、缺乏无菌观念等均可能诱发腹透相关性腹膜炎疾病[33]。万程[37]等也证实 PD 操作失误是腹膜炎发生的独立危险因素。
4.7 季节变化
有研究[39]得出腹膜透析并发腹膜炎的患者在夏秋季节相对冬春季节较多，炎热的天气，相对出汗较多，易发生感染。具体结果见表1。还有另外一项8年的研究数据显示腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）的发生与季节有一定相关性。在平均温度和湿度较高的月份PDAP发生率，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）腹膜炎的发生率显著升高[40]。
表 1 腹膜透析并发腹膜炎与季节的关系
4.8 家庭支持、经济因素
腹膜透析需要患者的家庭社会支持以保证患者长期腹膜透析质量。家庭经济状况不理想的腹膜透析病人无法承担高额的透析花费，使得病人无法积极的接受治疗及可能发生的并发症。左晶晶[41]等通过探讨非医疗因子结果显示，家庭是主要的社会支持组成要素，家属如果能够给予病人悉心的照顾有助于病人更好的维持正常容量、限制饮食、完成定期随访等，家庭支持较好时病人的满意度、营养状态、依从性等均较好，不易出现抑郁情绪，生活质量较高[42]，发生腹膜炎的可能性较低。
5 护理进展
5.1 注重腹膜透析病人的管理与培训
构建系统性的病人档案和门诊病人的随访体系和制度，有效随访并追踪病人，取得病人的信任，指导病人学习自我管理的相关知识，强化教育及培训，有助于病人积极防治腹膜炎，提升预后，使病人能在较短时间内得以全面康复[48]。针对患者的不同年龄、文化程度及接受能力采取个性化的培养方案，采用集中培训和一对一培训的模式，加强腹透患者预防腹膜炎的意识。
5.2 注重腹透护士的培养
PD护士的服务对象为腹透患者，其能够为病人提供专业的教育、支持、监控及帮助性的护理服务，能够在较大程度上决定是否成功开展腹透治疗，进而有目标、有计划、有针对性的指导及培训尚未经过系统化培训及PD工作的护士，规范化开展PD护士的临床技能及素质培养。有助于其快速获取PD技能，并科学的管理和随访PD病人，最终建立一支专业技能较强的PD护理队伍，并将PD护理质量提升[49]。
5.3 肠道功能调节
因为病人腹腔内常会灌入高水平的腹膜透析液进而对胃肠蠕动产生影响，最终降低胃肠的正常功能，且营养缺乏、透析不足等诱因，导致病人极易出现腹泻与便秘等副作用[43]。应定时对病人大便情况进行评估，科学指导病人摄入食高纤维膳食，使大便维持通畅状态，防止发生腹泻及便秘。对于顽固性便秘者，需要遵医服用适量的肠道调节药，或者根据情况选择缓泻剂，指导病人保持合适的运动量；加强饮食卫生，切忌摄入腐败、变质的食物，切忌摄入冷食[44]。
5.4 注重营养，纠正低蛋白血症
根据每一位腹透病人的具体情况，制定个性化的食谱，指导病人进食优质蛋白饮食，给每一位患者发放食物含量表，让患者对自己的饮食有所了解并主动参照执行，以达到改善营养不良状况的目标。
5.5 提高身体素质，加强心理护理
Stack等[45]的研究显示，透析病人的体力活动与负性情感间联系紧密。需要注重病人的心理疏导，提升其体力活动量。相关研究表明，构建CAPD病人体力活动的个性化指导方案，进而改善其体力活动，将病人的生存质量提升[46]。当腹膜透析病人较稳定时，应指导其参加适量的体育活动，如慢步交谊舞、散步、太投拳等，这样有助手提高患者的免疫力，减少患者发生感染的机会。
6 小结
随着现代医学模式的转变，护理学也在不断地从疾病的护理向着以病人为中心的整体护理转变，同时也对护理人员提出了新的挑战。近年来，通过医生和护理同仁们的不断探索，腹膜透析腹膜炎的发生率已逐步下降，但是腹膜炎给腹透患者带来的伤害仍不容小觑。因此，如何更好地管理和服务病人，降低腹膜炎的发生率，提高患者的生存质量，延长患者的生命，仍是我们以后努力和探索的方向。
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论文作者:李敏
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年2期
论文发表时间:2019/4/24
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