新疆医科大学附属中医医院脑病二科 新疆乌鲁木齐 830000
摘要：失禁相关皮炎是大小便失禁的常见并发症。由于患者卧床，意识及感觉障碍、运动功能减退、潮湿、营养不足、护理措施不得当等因素，极易并发感染或形成压疮，不仅给患者本身带来不适和痛苦、影响疾病预后，还增加护理工作的负担。本文简单分析了失禁相关皮炎的相关因素及护理预防及应对措施，供护理同仁参考。
大小便失禁是重症脑梗死患者常见的临床表现，主要与脑梗死后患者排尿通路受损，认知和运动功能障碍有关。失禁相关皮炎（Incontinence–Associated Dermati-tis，IAD）是大小便失禁的常见并发症之一，是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种自上而下的刺激性皮炎。主要发生于会阴部、臀部，腹股沟等部位，表现为红斑，红疹，浸渍，皮肤剥脱，伴或不伴感染。同时，由于患者卧床，压力和摩擦力增加，极易形成压疮，不仅给患者带来不适，引发患者家属的焦虑情绪，增加患者及家属对护理工作的不信任感，无形中增加了护理工作的负担，也影响了疾病预后。因此，做好脑梗死卧床患者失禁相关皮炎的预防工作，也成为了脑梗死患者的护理工作内容之一。
1 资料与方法
1·1 一般资料 收集2013年6月至2014年12新疆维吾尔自治区中医医院神经内科住院的急性脑梗死患者224例，纳入标准：①脑梗死发病后24小时内入院。②住院时间＞96h。③美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥８分且患者活动能力受限，Braden评分＜12分。④经头颅CT或者MRI检查证实有急性脑梗死病变。排除标准：①＜96h出院或者死亡。②入院时有皮炎、压疮者。③短暂性脑缺血发作。对符合入组标准的84例患者进行回顾性分析，其中男67例、女27例，年龄65～87（76.4±10.7）岁。均为脑梗死患者。
1.2 方法
1.2.1 资料收集包括患者年龄、性别、疾病史、糖尿病（病程）、便秘、腹泻情况。临床表现：意识状态（昏迷、非昏迷）、体温、大小便失禁情况，营养状况。神经影像学检查结果：脑梗死。实验室检查：随机血糖、电解质、外周血白细胞计数、血浆白蛋白水平。NIHSS评分≥8分，Braden评分＜12分。
1.2.2 失禁相关性皮炎的判断标准 参照Borchert等构建的失禁相关性皮炎评估工具，从４个方面评估失禁相关皮炎的严重程度，包括易发生的13个区域：会阴部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器（阴唇或阴囊）、下腹部或耻骨弓上皮肤、腹股沟、左大腿内侧、右大腿内侧、左大腿后侧、右大腿后侧。将每个区域的严重程度分为３个等级评估：有无红斑（粉红色、红色）、有无红疹、有无皮肤缺失，并赋以相应的分值，０分为未发生，１分为已发生。
1.2.3 诊断标准 轻度：皮肤干燥、完整没有水疱，但是 出现边界不清的粉色或者是发红区域，触诊皮温升高，病人主诉有疼痛或者刺痛；中度：受损皮肤发亮发红，局部出现破溃，并有渗液或者渗血，病人主诉疼痛明 显；重度：受损皮肤发红、裸露而且有渗液、渗血，皮肤 颜色深暗的病人皮肤可能会呈现黄色或白色；真菌感 染：受损皮肤出现红疹红斑并且伴有散在的小红点，病 人有可能主诉有瘙痒感
1.2.4 早发与晚发性失禁相关皮炎评价标准根据Bliss等研究：入院后96h内发生称为早发性IAD；入院96h后发生的称为晚发性IAD。
1.2.5 疗效判定标准 治愈：皮肤完全恢复正常，皮 疹完全消退；好转：皮肤红肿红斑明显改善，皮疹有所 消退；维持现状：临床症状没有改善。
2.结果
84例急性重症脑梗死患者有24例发生IAD，总体发生率为16.7%其中，早发性IAD为16例，晚发性IAD为8例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆发生IAD患者经过护理干预，13例患者用药5--7ｄ后皮肤 潮湿、红斑部位恢复正常达到治愈，5例患者用药后5--7ｄ 皮肤潮湿、红斑范围缩小，3 例患者用药 ７ｄ以上，皮肤潮湿、红肿范围没有改变，2例患者肛周皮肤破溃，未形成压疮，1例患者未完成治疗自动出院。IAD的好 转率达75％。
3.讨论
2007年Gray等首先提出IAD的概念，并将IAD定义为由于大小便失禁，会阴或外生殖器周围的皮肤接触尿或粪便而发生，以发红、水肿及含澄清渗出 物的大小水疱为主要表现的炎性病变。因尿液中含有尿素、电解质、肌酐 等，使皮肤通透性增加，削弱了皮肤角质层的 防护作用，增加皮炎的发生率，而且粪便中还含有大量 的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌），易继发其他 细菌感染。
大小便失禁是急性重症脑梗死的并发症之一。研究表明，大小便失禁与IAD显著相关。急性重症脑梗死卧床患者发生IAD的原因可能为：①既往有脑梗死病史患者，存在肢体功能障碍，长期卧床或依赖轮椅，会阴部皮肤处于高压状态。②患者由于年龄，体力因素，对压力和摩擦力的耐受力下降。③意识障碍患者，大小便感知能力下降。④神经功能缺失严重者，表达能力差，与大小便接触时间长，未做好及时彻底的清理。⑤突发疾病，患者对疾病表现出焦虑、恐惧、或者淡漠、抵抗，不配合治疗护理。⑥患者家属照顾者角色困难，未及时发现并清洁患者皮肤。⑦护理人员未严格按照良置位摆放患者肢体，未及时做好基础护理工作，依赖家属照顾患者。⑧护理人员对患者皮肤观察不够仔细，未及时协助患者翻身。⑨因环境，饮食营养状况的改变，发生低蛋白血症，水电解质紊乱，持续腹泻，刺激局部皮肤。⑩患者本身皮肤因素：病人多数高龄，皮肤弹性 降低，松弛、变薄，皮下脂肪减少，皮下毛细血管血液循 环障碍，对外界各种刺激的耐受性和伤口修复能力降低。因此，IAD预防意义重大，重症和长期卧床患者会阴 部持续皮肤潮湿，是发生IAD高危人群。
针对上述原因，护理人员可以采取以下措施：①卧床患者，使用防褥疮气垫，减轻局部皮肤的压力，并预防褥疮的发生。②入院时意识障碍患者，入院后给予留置导尿，做好尿管的管理、会阴护理，防止发生尿路感染。③大便失禁患者，及时清洁局部皮肤，清洁时使用软纸擦拭粪便，用湿巾纸清洁局部皮肤，动作轻柔。④发现患者腹泻，立即报告主管医师，协助查找腹泻原因，并配合治疗护理。⑤腹泻持续患者，可在肛周垫卫生纸或软纱布，清洁后使用长效皮肤抗菌剂、皮肤保护剂，有条件的患者使用皮肤保护膜防止粪便刺激局部皮肤［6-9］。对真菌感染病人用一次性 湿纸巾擦拭干净后涂抗真菌感染的软膏，然后使用皮肤保护膜进行保护。目前国内外 预防皮炎发生的效果较好的皮肤保护剂为鞣酸软膏、山茶油、松花粉、造口护肤粉、超薄敷料、凡士林、氧化锌、3M无痛皮肤保护膜、二甲基硅油，它们可以单独 或者联合使用。⑥意识清醒能够配合治疗的患者，向其讲解缩肛运动的方法，以改善控便功能。同时预防患者不自主抓挠，使局部皮肤破溃继而形成压疮或引发皮肤感染。⑦便秘患者，指导患者及家属顺时针按摩腹部，增加水的摄入量，告知主管医师请营养师配合给予纤维素的摄入，并遵医嘱给予胃肠动力药物，增强肠蠕动，促进排便。⑧发热、消瘦、水肿、肥胖患者，护理人员应及时协助患者翻身，保持患者皮肤及床单位的清洁干燥，预防压疮的发生。⑨护理人员协助患者翻身，将病人取侧卧位，≥60。体 位，使用体位垫尽量使两大腿前后或上下分开严格按照良置位摆放患者肢体，保持肢体功能位，并充分暴露发生IAD部位皮肤。同时避免因患者认知和运动功能障碍而导致患者加重或再次损伤肢体功能。⑩严密观察患者皮肤情况，认真交接班，发现异常情况，告知主管医师，配合治疗并做好护理工作。建立重症病人 IAD评估和预报体系尤为重要，必须落实好各项护理 措施对于重度和特殊感染的IAD病人，及时提出伤口组会 诊，达到尽早愈合的目的。
重症脑梗死卧床患者的护理工作是复杂而繁重的。护理人员要多与患者及家属沟通，多观察，多思考，细心、耐心做好护理工作，预防并发症，完成护理本职工作的同时，使患者受益。
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论文作者:魏辰鸿,刘丽梅,李蓉
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/11
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