湖南省安乡县中医院（湖南 安乡?415600）
桂枝茯苓丸源出《金匮》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁各等分，白蜜和丸而成，为化瘀消癥，治妇人癥痼之方，临床可用于多种瘀血病症。笔者用本方加味，治下肢深静脉血栓多例，疗效满意。
1.?验案举隅
肖xx，男，70岁。初诊日期：2014年10月 15日。
患者病左下肢肿胀疼痛1年余。初但小腿肿胀，沉重疼痛；后渐上延，胫肿过膝。站立或行走后加重，抬高患肢休息可缓解。曾多次住院治疗，经多普勒超声检查，诊断为周围型深静脉血栓形成。予疏血通、低分子肝素钠、华法林等活血抗凝效不显，病情有向上发展趋势。诊见患肢肿胀发热，肤色暗红，青筋显露，浅静脉扩张。测髌骨上15cm处周径，左43cm，右41cm；髌骨下10cm处周径，左40cm，右32cm。腓肠肌压痛，霍曼氏征阳性。舌紫黯，苔滑，脉涩。西医诊断：下肢深静脉血栓形成。中医诊断：脉痹、水肿。辨证为血凝脉中，瘀水互结。治以通调血脉，祛瘀行水。方选桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍药10g，桃仁10g，红花10g，牛膝10g，，水蛭3g（为末冲兑），土鳖6g，炮山甲6g。水煎，日一剂，分温再服。嘱穿弹力袜，抬高患肢；注意保暖，避免下肢受寒。
二诊（11月5日）：患肢肿胀渐消，大腿肿胀已不显。测髌骨上15cm处两侧周径相差﹤1cm；髌骨下10cm处周径，左38cm，右32cm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腓肠肌压痛消失，霍曼氏征阴性。舌转淡红，苔白，脉弦。病情好转，续进前方。
三诊（11月25日）：患肢肿胀明显消退。髌骨下10cm处左右周径相差4cm。病既显效，效不更方，守方续服。
四诊（12月15日）：患肢肿胀大消，两侧小腿周径相差2cm。肤色皮温已正常，浅静脉不显扩张。病欲向愈，予前方去炮甲，余药不减。
后一月复诊，患肢肿胀已不显，两侧小腿周径相差﹤1cm。病情痊可，予前方炼蜜为丸善其后。
2.?临证体悟
下肢深静脉血栓为常见周围血管病。缘由静脉壁损伤，血液淤滞及高凝状态所致。血栓形成，使得血液回流受阻，导致肢体远端肿胀疼痛；栓子脱落，可并发致命性肺栓塞；亦可因迁延不愈而成血栓后综合征。本病在中医学似无相近之病名。然据其以下肢肿胀疼痛为主症，当属痹证、水肿之范畴。痹者，闭也；血脉闭阻之谓。盖由下肢受寒，寒凝血涩；或创伤手术，损伤血脉；加之血液浓黏，血流缓慢，致血液淤滞，终致凝结。血凝脉中，阻塞脉道，闭阻经络，不通则痛，发而为痹，是为脉痹。经云：在于脉则血凝而不流（《素问﹒痹论》）。仲师曰：血不利则为水（《金匮﹒水气病脉证并治》）。瘀血化水，停聚局部，则肢体肿胀，发为水气。此瘀血水肿之所由作也。唐宗海曰：血与水本不相离。瘀血化水亦发为肿。是水病而不离乎血，血病而不离乎水。故治水即以治血，治血即以治水（《血证论﹒汗血》）。张石顽曰：左半边肿甚者，肝肾间有瘀血也，散血为要（《张氏医通﹒水肿》）。故治之之法，当通调血脉，祛瘀以行水。桂枝茯苓丸恰具活血通脉，祛瘀行水之功。方中桂枝辛温，擅通血脉。《本经疏证》称“其用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”。盖以其入肝肾膀胱三经，能直入血分、水分，是以既能行瘀，又能利水。故仲景治蓄水蓄血皆用之。用于此，自当为君。桃仁味苦甘平，为破血行瘀之要药。赤芍药苦平，行瘀消肿。《别录》称其“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气”。牡丹皮苦辛微寒，擅清瘀热。《滇南本草》称其“破血行血，消癥瘕之疾”。三药共为臣辅，助君药以祛瘀行水。茯苓甘淡性平，运脾渗湿利水为之佐，使停聚之水得以转输，归诸决渎。其治血治水，悉中窾要。唯原方以白蜜和丸，意在缓消渐磨；今瘀阻脉道，攻治宜速，故改丸为汤。又以恶血凝聚，恐非寻常化瘀之品所能消，故加水蛭、土鳖、炮甲等虫类啮血之品以破之。水蛭主逐恶血、瘀血……利水道（《本经》）；土鳖逐瘀而消水肿（《本草再新》）；穿山甲能“宣通脏腑，贯彻经络，通达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”（《医学衷中参西录》）。至若红花，取其活血行瘀，且能利水消肿（《本草再新》）；牛膝引诸药下行，且生用能去恶血（《纲目》）。诸药加入，功力倍增；可以破瘀，可以通脉；可以利水，可以行血。用治本病，俾衃血消溶，停水运行；血流畅通，无使淤凝，庶几无并发肺栓塞之虞。
论文作者:张梅友
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月上第1期
论文发表时间:2018/5/10
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