江苏省泗洪县人民医院普外科 江苏泗洪 223900
【摘 要】目的：回顾性分析III段胆肠吻合术在8例肝门部恶性梗阻治疗中的应用结果。方法：8例肝门部胆管恶性梗阻患者：其中男性6例，女性2例，平均年龄58.6岁，术中肿瘤均无法切除，肝门部无法解剖，采用III段胆肠吻合术。结果：术后患者均无手术严重并发症，血胆红素水平逐渐恢复至正常水平，均痊愈出院。结论：III段胆肠吻合作为一种内引流方式可达到有效解除黄疸，延长生存、提高生活质量的姑息目的。
【关键词】III段胆肠吻合；肝门胆管；梗阻性黄疸
[Abstract]Objective：Retrospective analysis of Section III choledochojejunostomy in 6 cases of malignant hilar obstruction of the application of the results of treatment.Methods：6 cases of malignant hilar biliary obstruction in patients：four cases in which men and women in 2 cases，the average age of 58.6 years old，during resection of the tumor can not be used in paragraph III choledochojejunostomy.Results：There was no surgery in patients with serious complications，serum bilirubin level gradually returned to normal levels，were soon discharged.Conclusion：III cholecystojejunostomy paragraph drainage as an effective way to reach the lifting of jaundice，extend survival，improve the quality of life palliative purpose.
[Key words]III cholangioenterica tomosis，in ahepatic duct，obstructiveja undice，
肝门部恶性梗阻指发生在肝总管分叉处的恶性肿瘤，主要包括肝门部胆管癌（Klatskin肿瘤）[1]，邻近器官肿瘤累及肝总管分叉处（如胆囊癌）和消化道肿瘤转移癌，肝门部肿瘤手术切除率低于10%，近年来，随着肝胆外科的发展，切除率有所提高，但仍有很多患者需接受姑息性减黄治疗[2]。由于肿瘤的浸润或转移导致部分患者肝门部无法解剖，无法行常规内引流手术，III段胆肠吻合术成为此类病人的选择，主要目的是解除胆道梗阻，提高生活质量。所谓III段胆肠吻合术是将肝内III段肝胆管与空肠作Roux-en-Y吻合，本文就该手术相关问题进行探讨。
1 一般资料
2013.4-2015.2我科共收治8例肝门部胆管恶性梗阻患者：其中男性6例，女性2例，平均年龄58.6岁。原发疾病：胆囊癌2例，肝门胆管癌4例，肝细胞性肝癌2例。所有病人均表现为不同程度的进行性梗阻性黄疸伴全身瘙痒，黄疸指数275.4±124.6 μmol/L。术前CT和MRCP检查均显示肝门部肿瘤侵犯，肝内胆管高度扩张，原发病灶手术切除困难。无左外叶肿瘤转移、左半肝二级胆管受累及左半肝萎缩
2．术前评估及处理
术前首先评估病人的全身状况及原发病的分期及可切除性[3]，如有明显手术禁忌症，则采用PTBD退黄。通过B超、CT或MRCP等影像学资料了解肝外转移、肝内播散及门静脉，下腔静脉和肝动脉浸润情况[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如有不可切除的可能则进一步评估肝内胆管是否有明显的扩张，是否存在左外叶肿瘤转移、左半肝二级胆管受累及左半肝萎缩情况，准备行III段胆肠吻合术。对高度梗阻性黄疸者，可以采用CT引导下PTBD退黄，1～2周后再行手术探查。
3．术中评估及手术方式
采用右上腹反“L”形切口，进腹后首先探查原发灶情况和肝门部情况，本组六例患者均属于原法灶无法切除，肝门呈冰冻状，无法解剖。探查左半肝无肿瘤侵犯或转移，无萎缩，决定行III段胆肠吻合术，切断肝圆韧带，游离镰状韧带，在镰状韧带左侧劈开肝实质，寻及III段肝内胆管，在暴露肝管的过程中要注意保护与III段胆管并行的门静脉分支。在到达III段胆管的过程中可能会遇到1~2至较细的胆管，需严密结扎处理；纵向切开III段肝内胆管1.0cm左右，5-0薇乔线将胆管壁与Glisson鞘缝合固定，并与空肠行Roux-en-Y吻合。吻合口内置入12～14号硅胶管。手术后处理同一般胆肠吻合术后。
4 结果
本组无手术死亡。所有患者术后血胆汁酸水平迅速下降，瘙痒症状明显缓解，血胆红素水平随之下降，所有患者术后血胆红素水平逐渐恢复至正常水平。病人术后1～2个月拔除吻合口支架管。1例术后1月拔除吻合口支架管后出现返流性胆管炎表现；经相关治疗后痊愈。
5 结论
肝门部恶性梗阻病人的姑息性退黄措施包括：，肝门胆管-空肠内引流术，胆管内支架置放（经内镜或开腹）及PTBD外引流等[5]。但由于肝门部被肿瘤侵犯，无法解剖，无法行常规的肝门胆管-空肠内引流术：置放胆管支架，又因为肿瘤的不断生长，其姑息性退黄的时间有限，PTBD外引流虽然方法简单，但护理非常复杂，引流管容易堵塞或脱落，且外引流必然导致大量的水、电解质丢失，因而严重影响病人的生活质量。因此，III段胆肠吻合术不失为一种很好的选择。与其相类似的还有改良Longmire肝内胆管空肠吻合术，相比较，后者由于手术创伤大，术中因无法阻断肝门，出血多，且需要切除肝左外叶，对患者肝功能影响较大，而III段胆肠吻合术却具有手术创伤小，术中出血少，对术后肝功能影响小、退黄效果好、生活质量高等优点。我们的体会，III段胆肠吻合术主要优点：①由于III段胆管解剖位置较恒定且胆管扩张，寻找相对容易；②III段胆管远离病灶且能引流足够的肝实质。术后远期效果好，③手术操作小，术中出血相对较少，不切除部分肝脏，对术后患者的肝功能影响小，发生肝功能衰竭的几率小。④术后退黄充分，护理简单，无胆汁丢失，生活质量高。III段胆肠吻合的主要缺点：①III段肝内胆管较细，管壁较薄，胆肠吻合有一定的难度，要求有较高的胆肠吻合技术；②由于术中无法阻断肝门，可引起一定量的出血；④其它胆肠内引流发生的一些并发症也同样存在（如逆行性胆道感染）。此外，III段胆肠吻合术的禁忌症包括左外叶肿瘤转移、左半肝二级胆管受累及左半肝萎缩。
总之，对于肝胆系统及其它消化系统肿瘤引起的肝门部恶性梗阻，如无左外叶肿瘤转移、左半肝二级胆管受累及左半肝萎缩等禁忌症存在，III段胆肠吻合作为一种内引流方式可达到有效解除黄疸，延长生存、提高生活质量的姑息目的。
参考文献：
[1]Klatskin G.Adenocarcinoma of the hepatic duct at it's bifurcation within the porta hepatis.An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features.American Journal of Medicine 1965；38：241.
[2]陈孝平，陈汉.肝胆外科学.北京：人民卫生出版社2005，485-486
[3]Hann LE，Schwartz LH，Panicek DM，et al.Tumor involvement in hepatic veins：comparison of MR imaging and US for preoperative assessment.Radiology 1998；206：651-656.
[4]Bismuth H，Nakache R，Diamond T.Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma.Annals of Surgery 1992；215：31-38.
[5]周建新，孙喜太，吴星宇．45例肝门部胆管癌外科治疗体会．江苏医药2005；1：75-76．
[6]黄志强.肝脏外科手术学.第二版.北京：人民军医出版社，2007，335-336
论文作者:陈虎,祖连平,王瑞
论文发表刊物:《航空军医》2015年12期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：胆管论文; 肿瘤论文; 术后论文; 手术论文; 空肠论文; 患者论文; 黄疸论文; 《航空军医》2015年12期供稿论文;